乏力、纳差、消瘦1月余-医联

主诉病史

患者，女，83岁，以“乏力、纳差、消瘦1月余”为主诉入院现病史：1月余前无诱因出现乏力、纳差、消瘦，进食较前减少约一般，体重下降具体不详，并反酸、烧心，有里急后重，大便呈糊状，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无胸闷、气短、心慌、心悸，无发热、咳嗽、咳痰等，门诊经检查以“纳差、消瘦待查”为诊断收入我科。发病来，神志清，精神差，小便正常，大便如上述。既往史：既往有“高血压病” 20年，最高“190/110mmHg”，坚持口服复方利血平氨苯蝶啶片和硝苯地平缓释片，一般维持在130/80mmHg。否认“冠心病、糖尿病”，无肥胖史，否认下肢静脉曲张史，否认深静脉炎史。否认乙肝、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物、药物过敏史,预防接种随社会进行。系统回顾否认其他急、慢性系统疾病。

查体辅查

查体：T:36.3℃;P:79次/分;R:20次/分;BP:130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇紫绀，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率79次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查:胸片：1.肺炎？2.右肺钙化灶。血常规：血红蛋白 106g/L。胸部CT检查提示：1、两肺炎性病变。2、纵隔内淋巴结可见。3、左侧叶间胸膜下少量积液。4、主动脉及冠状动脉钙化斑。5、胸内甲状腺肿，其内密度欠均匀，建议结合临床及彩超检查。6、肝内低密度影，建议进一步检查。7、T4、T7椎体变扁，建议结合临床。建议必要时复查。甲状腺功能提示：促甲状腺激素 0.116 uIU/mL;游离三碘甲状腺原氨 5.21 pmol/L;游离甲状腺素 16.81 pmol/l

诊断处理

诊断:1.纳差、消瘦待查：消化道肿瘤？2.反流性食管炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级 4.高血压3级很高危险组 5.肺部感染？诊疗计划：入院完善血尿便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图、彩超、胸部CT等检查明确诊断，抑酸、保护胃黏膜、营养支持等治疗。