头晕20天，加重3小时-医联

主诉病史

患者，女，73岁，以“头晕20天，加重3小时”为主诉入院。病史：20天前患者无明显原因感头晕，头部昏沉感，间断发作，每次持续30分钟左右缓解，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无耳鸣，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，在当地医院行头颅CT示：1.双侧基底节区低密度影，血管腔隙？腔隙性脑梗塞？2.脑萎缩，给予口服药物治疗（具体不详），效差，3小时前上述症状再次发作，持续不缓解，故来我院，为进一步诊治收入院。既往有“高血压病”病史13年，最高达175/90mmHg，口服“氯沙坦钾片、氢氯噻嗪片”控制，10年前行“阑尾炎切除术”，有“右眼白内障”病史10年，未做特殊治疗；无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，对“杏仁”过敏，无传染病史、外伤史、输血史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:175/90mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，右下腹有一长5cm手术疤痕。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。胸片示：右肺门影略增大；颈部血管彩超回示：1.双侧颈动脉内中膜增厚，双侧均为1.0mm，2.双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉窦后壁可及一大小约4.3x1.6mm(长x厚)强回声斑块，左侧颈内动脉起始部前壁可及一大小约7.9x1.7mm(长x厚)强回声斑块，右侧颈总动脉窦后壁可及一大小约10.3x1.5mm(长x厚)强回声斑块，余动脉管径正常，管壁光滑，内-中膜不厚，管腔内未见异常回声；心脏彩超示：左室舒张功能减低 EF57% FS28%；头颅核磁示：1.腔隙性脑梗塞，2.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩，3.左侧大脑后动脉交通支开放，两侧颈内动脉虹吸部血管、两侧大脑中动脉、前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉血管走形僵硬，血管粗细欠均匀，局部变细，血流信号减低，局部未见显示，考虑脑动脉硬化所致。

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查 ①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？2. 高血压病3级极高危险组 3. 阑尾炎切除术后4. 右眼白内障治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，清理疗，营养神经，对症支持治疗。