头晕3天，加重2小时-医联

主诉病史

患者，女，64岁，以“头晕3天，加重2小时”为主诉入院。病史：3天前患者无明显原因感头晕，头部昏沉感，间断发作，症状时轻时重，无恶心、呕吐，无耳鸣，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无口吐白沫、四肢抽搐，无黑蒙及一过性意识丧失，在当地诊所给予输液治疗（具体不详），2小时前上述症状加重，故来我院，做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治收入院。既往史：既往有“高血压病”病史20年，最高达 180/ 100mmHg，口服“硝苯地平缓释片、美托洛尔”控制，有“脑梗死”病史7年，口服“阿司匹林肠溶片”控制；“慢性胃炎”病史7年，口服“奥美拉唑肠溶胶囊”控制；左手腕部骨折1年，畸形愈合；有“左膝关节骨性关节炎”病史半年，未作特殊治疗；无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、手术史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.2℃,P:66次/分,R:18次/分,Bp:155/75mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。血常规：C-反应蛋白 8.9 mg/L 血凝：凝血酶原活动度 128.00 % 电解质：钾 3.13 mmol/L;*钠 124 mmol/L;*氯 86 mmol/L 肝功：总蛋白 63.0 g/L;*白蛋白 32.3 g/L。胸片示：支气管炎；颈部血管彩超回示：1.双侧颈动脉内中膜增厚左侧为1.1mm，右侧为1.2mm，2.右侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧颈总动脉窦前壁可及一大小约7.3x1.7mm(长x厚)混合性回声斑块，余动脉管径正常，管壁光滑，内-中膜不厚，管腔内未见异常回声；心脏彩超示：左室舒张功能减低 EF58% FS30%；头颅核磁示：1.多发腔隙性脑梗死，脑软化灶，2.左侧枕叶DWI上亮信号，考虑胶质增生，3.脑白质脱髓鞘性改变，4.左侧大脑中动脉M2段管腔局部变细、狭窄，血流信号局部减低，余两侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、两侧大脑前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉血管走形略僵硬，血流信号欠均匀，局部减低，未见异常隆起、畸形血管团，左侧大脑中动脉M2段局部狭窄及余颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致，5.两侧筛窦炎性病变。

诊断处理

诊断：1.头晕原因待查 ①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？2. 高血压病3级极高危险组 3. 慢性胃炎 4. 左膝关节骨性关节炎 5. 左手腕部陈旧性骨折诊疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，理疗，营养神经，对症支持治疗。