头晕、恶心3天，加重2小时-医联

主诉病史

患者，男，43岁，以“头晕、恶心3天，加重2小时”为主诉入院。现病史：3天前患者无明显诱因突发头晕，伴恶心、呕吐，无头痛，多于活动时出现，躺下后症状可减轻，无头痛，无视物不清、视物旋转、视物成双，无耳鸣、听力下降，无心慌、胸闷，无意识障碍及肢体活动障碍，症状持续不缓解，未在意。2小时前上述症状加重，呕吐1次，为治疗来我院就诊，做头颅CT示：1、右侧额叶低密度影，考虑脑软化灶，建议结合临床MR检查。2、两侧上颌窦炎性病变。遂以“头晕待查”收入我科，发病来神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常。既往史：无心脏病病史，发现血压升高2年，最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片治疗，有糖尿病病史5年，现皮下注射胰岛素治疗；25岁时因“呼吸暂停综合症”先后行“鼻息肉切除术”及“两侧扁桃腺摘除术”；26岁时行“阑尾切除术”；2014年我院眼科行右眼玻璃体腔药物（雷珠单抗）注射术，同期住院期间行左眼玻璃体视网膜联合术，术中注入硅油，2015年行左眼硅油取出术；有乙肝病史，1周前有上呼吸道感染病史，无外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.7℃,P:94次/分,R:22次/分,Bp:125/80mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧向右水平眼震，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率94次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT示：1、右侧额叶低密度影，考虑脑软化灶，建议结合临床MR检查。2、两侧上颌窦炎性病变。空腹血糖示：糖化血红蛋白 7.79 %;葡萄糖 11.98 mmol/L，尿常规示：糖 +++;蛋白 +++

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查：1）后循环缺血？2）良性阵发性位置性？3）前庭神经元炎？ 2. 高血压病2级很高危险组 3. 2型糖尿病并双眼视网膜病变 4. 右眼内直肌不全麻痹 5. 扁桃体切除术后 6. 阑尾切除术后 7. 慢性乙肝病毒携带治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。