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头晕3小时
主诉 病史
患者，女，68岁，以“头晕3小时”为主诉入院 。 现病史：3小时前患者起床后无明显原因出现头晕，伴恶心，未呕吐，伴心慌不适，无头痛，无耳鸣，无肢体活动障碍，为行治疗来我院，急诊测血压高，给于降压药物应用，急行头颅CT示：未见颅内出血（口头报告），为进一步诊治以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，无大小便失禁。 既往史：既往有“高血压病”病史10年，口服替米沙坦，有“冠心病”病史2年，有“双眼白内障”病史1年，30年前行结扎手术，无“糖尿病”病史，无传染病史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。
查体 辅查
查体：T:36.6℃,P:84次/分,R:19次/分,Bp:155/75mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT检查结果：颅脑CT平扫未见明显异常。建议结合临床，MR检查。
诊断 处理
诊断：1. 头晕待查：后循环缺血？周围性眩晕？ 2. 高血压病3级 极高危险组 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能II级 治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、心电监护、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，营养神经等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防治并发症。
发布于 17-10-01 00:28