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头晕2小时
主诉 病史
患者，男，82岁，以“头晕2小时”为主诉入院。 病史：2小时前患者无明显诱因出现头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无心慌、胸闷，无视物不清、视物旋转、视物成双，无语言障碍、肢体活动障碍，症状持续不缓解，为治疗来我院就诊，测血压示170/80mmHg，行头颅CT示：腔隙性脑梗塞（口头报告），遂以“头晕待查”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常。3月前因心悸于我院住院治疗，行冠脉造影检查未见明显异常，诊断为冠心病 不稳定性心绞痛、高血压病，无糖尿病病史，有慢性支气管炎病史多年，未正规治疗，多年前曾行阑尾切除手术，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。
查体 辅查
查体：T:36.2℃,P:74次/分,R:18次/分,Bp:130/75mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，可闻及干性啰音。心率74次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。 辅助检查：头颅CT示脑梗塞。
诊断 处理
诊断：1. 头晕原因待查：后循环缺血？ 2. 高血压病3级 很高危险组 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅰ级 4. 慢性支气管炎 治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。
发布于 18-05-04 07:32
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