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头晕2小时
主诉 病史
主 诉：头晕2小时。 现病史：缘于2017-01-16晨患者起床后出现头晕，昏沉不适，头重脚轻，无头晕眼花、天旋地转、 视物旋转、自身旋转感及恶心感，头晕呈持续性，与颈部活动、体位改变时无关，经休息、平卧、闭目 后可有所缓解。无头痛、呕吐，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不能、记忆力减退，无 四肢抽搐、大小便失禁。今日上午来我院门诊就诊，门诊拟“后循环缺血”收入院进一步治疗。起病后 精神差，食欲差，大小便正常，睡眠差，体重无明显变化。 有“高血压”病史2年余，血压最高达160/100mmHg，平时服“施慧达”降压治疗，效果尚可。 2014年3月于我院诊断“短暂性脑缺血发作”，当时主要表现为右侧肢体麻木，持续约2小时后逐渐 好转，无遗留明显后遗症，自诉偶有右侧肢体较易转凉；2015-07于中国人民解放军第三医院诊断“脑梗 死（左侧基底节）”，诉当时无明显不适；现维持抗血小板聚集（硫酸氢氯吡格雷片）、降脂稳斑（阿 托伐他汀钙片）及控制血压等卒中二级预防治疗。 既往史：平素身体良好，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认 手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。
查体 辅查
入院查体：T 36.4℃，P 72bpm，R 18bpm，BP 132／93mmHg。 心肺腹未见异常。专科情况：神清，构音清，智能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反射灵敏。 额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准，闭目难 立征无法配合。深浅感觉对称正常，腱反射（++），跖反射存在，未引出病理征。辅助检查： 2015-07-28 中国人民解放军第三医院 全脑血管+肾动脉造影：右侧颈内动脉开口粥样硬化斑块形成并 狭窄约50%；左侧颈内动脉开口处溃疡型斑块形成；双肾动脉造影未见异常。2016-01-22 我院： 头颅CT平扫： 颅内CT平扫未见明确病变征象。彩超颈部血管： 右侧颈总动脉壶腹部斑块形成。 诊治经过：入院后完善相关检查：尿便常规、甲功、凝血、糖化血红蛋白无明显异常。血常规： 血小板分布宽度(PDW) 23.20%↑，平均血小板体积(MPV) 14.20fl↑，红细胞(RBC) 4.19×10^12/L ↓，血红蛋白(HGB) 126G/L↓，红细胞压积(HCT) 0.3860↓，大血小板百分比(P-LCR) 58.90%↑。血 生化：载脂蛋白B(APOB) 0.51g/L↓，LDL 1.41mmol/L↓。及肿瘤指标测定未见明显异常。胸部正、侧 位：心肺膈未见异常。心电图：1、窦性心动过缓 2、T波改变。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并右 侧斑块形成。彩超心脏结构及功能：三尖瓣轻度返流。彩超腹部：肝内多发强回声团，不除外肝内胆 管结石；肝囊肿；前列腺增大；胆、脾及胰腺未见明显异常；双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管 未见明显扩张。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.右侧椎动脉稍细。2.左侧放射冠缺血灶。3.双侧上 颌窦、筛窦轻度炎症。汉密顿焦虑量表：没有焦虑症状。汉密顿抑郁量表：可能有抑郁症状。匹兹堡 睡眠质量指数：11分。90项症状清单：144分。
诊断 处理
出院诊断：1.后循环缺血 2.高血压病2级 很高危组 3.双侧颈动脉硬化 4.肝囊肿 5.前列腺增 生 治疗方面，予改善循环（红花口服液），抗血小板聚集（硫酸氢氯吡格雷片），降血脂（阿托伐他汀钙片），营养神经（脑苷肌肽 注射液），降血压（苯磺酸左旋氨氯地平片）对症治疗。
发布于 19-01-04 00:14