双侧全髋关节置换治疗-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，37岁【主诉】强直性脊柱炎17年，车祸致骨盆骨折、右侧髋臼骨折、左侧大粗隆骨折3年。【家族史】家族中无类似疾病病史。

查体辅查

【体格检查】脊柱后凸畸形，头部前倾，颈胸腰部前屈后伸、侧弯及旋转活动均为0°，双侧髋关节轻度曲屈内收畸形，总活动范围0°，双下肢肌肉明显萎缩。【辅助检查】 X线：骨盆陈旧性骨折畸形愈合，双侧骶髂关节骨性融合，胸椎后凸畸形，部分胸腰椎见“竹节样”改变，双侧髋臼内陷，髋臼囊性变，关节间隙均匀性变窄，股骨头密度均匀一致；左侧大粗隆螺钉内固定术后骨性愈合。生化检验：HLB－27（＋），CPR及血沉轻度升高，ASO、RHF（－），结核抗体（－）。

诊断处理

【初步诊断】诊断为AS累及双髋关节，双侧髋臼内陷，陈旧性骨盆骨折畸形愈合，左侧股骨内固定术后。【治疗】入院后各项检查无手术禁忌，入院第3天在经鼻气管插管全麻下经髋关节后外侧手术入路行左侧髋关节置换术加左侧股骨内固定物取出术。术后1周辅助患者下床保护下活动，术后3周再次在全麻下行右侧髋关节置换术；二次术后3周下床右侧髋关节部分负重活动，3个月后完全负重。患者双下肢基本等长，双侧髋关节无疼痛，功能恢复满意，Harris评分83分。术后半年返回社会从事服务工作。每年复查X线1次，无异位骨化，第1年发现右侧髋臼假体轻度内陷，此后复查髋臼假体未见移位，无骨溶解现象，股骨假体未见异常。患者影像资料见图1。

随访讨论

强直性脊柱炎是发生在关节囊、韧带骨附着点的非特异性炎性病变，属于血清阴性结蹄组织病，多见于20～30岁青年男性，致病原因不清，目前研究认为可能与遗传、感染及机体免疫有关。强直性脊柱炎主要也最先侵犯脊柱及骶髂关节，引起骶髂关节及脊柱融合。外周主要侵犯髋关节，往往累及双侧，引起髋臼囊性变、关节间隙变窄，最终发展为髋关节纤维性或骨性强直，与脊柱畸形叠加给患者造成高度残疾，丧失劳动能力甚至基本生活都无法自理，所以恢复患者髋关节功能尤其重要。目前研究认为全髋关节置换是行之有效的方法，可以有效恢复患者髋关节功能、改善生活质量，甚至重返社会工作。髋臼内陷是指股骨头在致病因素作用下向骨盆内侧移位超过髂坐线并出现患侧髋关节疼痛或功能障碍的疾病。原发性髋臼内陷症很少见，多为强直性脊柱炎、类风湿关节炎、创伤等疾病的继发性病变，总体上发病率低，非手术治疗效果有限，目前主张手术治疗，打压植骨重建髋臼生物型全髋关节置换为主要治疗手段，恢复髋关节正常旋转中心，依靠完整髋臼环固定髋臼假体，达到假体长期稳定目的。骨盆骨折是一种高能量损伤性疾病，为创伤骨科常见损伤之一，交通事故为主要致伤因素，多数患者合并有创伤性失血性休克、尿道、膀胱及直肠等器官损伤，致残率和死亡率都较高，需要积极主动采取恰当的治疗方式，尽量避免发生并发症，对于纵向及横向不稳定性骨盆骨折、波及髋臼移位的骨盆骨折、骨盆环不稳定骨盆骨折等均主张手术治疗。但往往受患者其他器官疾病限制无法及时手术，遗留严重骨盆畸形及不同程度的创伤性髋关节炎，全髋关节置换是目前公认的挽救性治疗措施。本例患者同时患有强直性脊柱炎髋关节纤维性强制伴髋臼内陷、Tile分型C3型骨盆骨折畸形愈合在临床中实属罕见；强直性脊柱炎患者由于脊柱融合导致头颈胸腰部活动能力丧失，易于受到外伤引起脊柱骨折脱位、脊髓损伤导致严重后果，该患者遭受车祸伤时骨盆损伤极严重，未伤及脊柱，幸运的生存下来，遗留严重骨盆畸形，患者左侧髋臼轻度内陷，Sotello－Garza和Charnley分级Ⅰ度，当时左侧髋臼未受骨折波及，伤前髋臼AS损害已经存在（见图1e），为强直性脊柱炎所致无误；右侧髋臼Ⅱ度内陷为创伤及强直性脊柱炎共同作用的结果。患者上述情况给行全髋关节置换术带来许严峻问题。（1）手术方案的制定。强直性脊柱炎为全身性结缔组织病，并不单单侵犯中柱轴关节，也可能引起肺上叶纤维化、主动脉瓣闭锁不全、IgA肾病等，给手术治疗带来巨大潜在风险。术前除完善术前常规检查外，尤其要关注患者炎性指标及肺功能检查，本例患者术前CPR及血沉轻度升高，呼吸功能正常，AS处于稳定期，手术时机适宜。因患病时间长，患者及其家属对治疗效果信心不足，给予患者及其家属心理辅导，恢复自信心以利于配合治疗及康复锻炼。制定手术方案时选择分期手术，并考虑患者左侧髋臼形态基本正常，髋关节周围软组织环境变化不大，先行左侧全髋关节置换处理，以使患者术后即刻获得良好的关节活动能力，增强患者及其家属的治疗信心，事实上患者左侧全髋关节置换术后1周便可辅助下床保护下活动，满意度主观4级评价非常满意，并顺利配合完成Ⅱ期右侧手术。（2）麻醉问题。AS患者脊柱不同程度颈融合给麻醉带来困难，曾以纤维支气管镜清醒气管插管麻醉为标准麻醉方案。但是随着视频喉镜及可视导芯的出现，对下颌关节未固定患者大多数可在喉镜辅助下直视气管插管麻醉成功。本例患者胸腰椎棘间韧带钙化融合无法进行常规腰椎穿刺腰硬联合麻醉，颈椎强直不能进行常规气管插管全身麻醉，但张口功能基本正常，2次手术均采取视频喉镜辅助下经鼻气管插管麻醉成功，术中麻醉效果良好，未见麻醉相关并发症。