人工全髋关节置换术治疗侏儒症-医联

主诉病史

患者，女，42岁，身高128CM，体重35kg。因双髋部疼痛伴活动受限13年加重2个月余入院。患者自述13年前无明显诱因出现双髋部疼痛伴活动受限，右侧较左侧重，无发热，局部无红肿，未行系统治疗。2个月前双髋部疼痛进行性加重。无其他疾病史。

查体辅查

入院查体：左下肢较右侧短缩约1CM，双侧髋部压痛（+），Patrick征（+），Thomas征（+）。右髋关节活动范围：（前屈）10°←→0°（后伸），（内收）0°←→20°（外展），（内旋）0°←→0°（外旋）。左髋关节活动范围：（前屈）10°←→0°（后伸），（内收）0°←→20°（外展），内旋（0°）←→外旋（0°）。双髋正位X线片提示双侧髋关节发育不良（左侧CroweⅡ型，右侧CroweⅠ型）。

诊断处理

入院诊断为先天性侏儒症、双侧DDH继发性髋关节骨性关节炎。患者分别先后在2015年7月14日，2016年1月20日于本院行右、左侧THA。手术均采用侧卧位，后外侧切口入路，逐层分离、显露髋关节后明确髋臼横韧带为真臼下界。术中所见，右侧髋臼轻微骨缺损，于真臼水平安放40号髋臼假体，外上方松质骨压配植骨；股骨侧髓腔细小，形态异常采用爱康0号SR组配式股骨柄及12A袖套获得良好匹配。左侧髋臼外上方骨缺损严重，术中采用自体股骨头塑型结构性植骨并以螺钉固定，髋臼磨挫后于真臼水平安装40号髋臼假体，股骨侧髓腔形态异常采用爱康1号SR组配式股骨柄及12SB袖套。确认假体安装准确和关节活动良好，闭合切口。患者双侧采用的假体型号均与手术模拟预测的完全一致。

随访讨论

随着DDH患者行THA的手术量增加，手术难度及复杂程度也成为新的挑战。DDH患者随着年龄的增长髋臼三维形态、空间结构及髋臼周围骨质储备上发生继发性病理改变，并且个体差异性较大，因此术前精准髋关节形态学测量做到个体化术前设计是术中髋臼假体合理安放及充分骨包容的重要前提。No.ble等对DDH尸体髋关节形态学测量发现髋臼位置、形态、骨缺损及股骨近端形态多样、解剖结构紊乱，增加了THA的手术难度。以往研究表明，CrownⅠ型股骨髓腔峡部直径为（9.9±2.2）mm，CrownⅡ型股骨髓腔峡部直径为（8.3±1.8）mm；DDH三维形态学研究提示CrownⅠ型髋臼内壁厚度为（7.17±2.32）mm，CrownⅡ-Ⅲ型髋臼内壁厚度为（8.72±3.27）mm，CrownⅡ-Ⅲ型患者由于真臼与假臼存在重叠部分，容易出现髋臼的节段性骨缺损，但是髋臼前后壁骨量相对充分，CrownⅠ/Ⅵ型患者髋臼相对完整。而本例患者以往DDH形态学研究结果差异较大，髋臼周围骨缺损量较大，且髋臼内侧壁厚度与以往研究相反，股骨髓腔较正常DDH患者更加狭窄，形态异常，股骨皮质较薄，股骨前倾角大，手术难度更大。如果按照常规DDH患者准备，术中可能出现髋臼磨挫深度过深、无法充分处理骨缺损、髋臼假体位置不理想、股骨劈裂等情况出现。术前影像学检查及假体选择等术前准备不足，将影响THA手术方式的选择及术后效果。术前X线片及CT难以准确评估患者行THA中情况与复杂程度；并且临床上多采用X线片利用模板测量进行术前设计，测量中多依赖临床医生经验，由于DDH患者髋关节形态与解剖结构异常，模板精准性及X线片放大率等因素，最终其准确性为42.78%