确诊食管癌3年余，返院复查-医联

主诉病史

主诉:确诊食管癌3年余，返院复查。现病史:缘患者于2014年10月始出現吞咽不适，伴嗳气，无返酸，至2015年1月初出現上诉症状加重；于2015年01月22日至普宁华侨医院就诊并行电子胃镜检查示食管中下段癌（已行病理活检），而后查胸部＋上腹部增强CT示食管壁稍增厚，26日胃镜病理活检结果示（食管）鳞状细胞癌；于 2015年01月30日在我科行第一周期“紫杉醇＋奈达铂＋尼妥珠单抗”方案全身化疗＋靶向治疗； 2015年03月06日返院行“食管癌根治术+左上肺楔形切除术”；于2015年04月29日、2015年06月05日行第2、3周期“紫杉醇+奈达铂”方案化疗；2015-7-28开始，连续放疗5周，放疗部位：食管中下段术后病灶及胃左淋巴结引流区域；放疗剂量：50GY/25FX，区域淋巴结：50GY/25FX；2015-7-2开始放疗期间每周同步使用“紫杉醇”化疗。2017-07-24 胸部+腹部增强：腹主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移可能性大；双肺多发小结节灶，右侧为著，较前增多。2017-8-1、2017-8-30、2017-10-17、2017-11-13行奈达铂、替吉奥化疗。目前按约返院复查，门诊以“食管癌”收入我科。近2月以来，患者精神、睡眠、食欲可，二便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，2015年03月06日我院胸外科行“食管癌根治术+左上肺楔形切除术”。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.3℃,P:60次／分,R:20次／分,BP:99/70mmHg。KPS 80分，左侧第6肋间可见一手术伤疤，长约25cm，愈合良好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律整齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。诊治经过：入院后查:2018-05-15 血常规：白细胞(WBC)4.50×10^9/L，血小板(PLT) 250.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.64×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)118G/L↓。凝血6项：活化部分凝血活酶时间(APTT)44.7秒↑，3P试验(3p)阴性，D二聚体(D-DIC)0.64ug/ml↑。肿瘤标记物CA19-9( CA199)24.74ku/L，癌胚抗原(CEA)6.89ng/ml↑。肝肾、心功能、血脂、血糖、电解质结果大致正常，尿常规正常。CD4/CD8/CD3细胞计数：CD3细胞绝对计数(CD3)952个/μL，CD4细胞绝对计数(CD4)548个/μL，CD8细胞绝对计数(CD8)332个/μL，CD4/CD8(CD4/CD8)1.65。心电图：1、窦性心动过缓 2、ST 段抬高 3、T波改变 (有部分干扰)。2018-05-18 胸部+全腹部CT增强(含平扫)：1.食管-胃吻合口稍增厚，同前相仿，建议定期复查；腹主动脉旁多发小淋巴结，同前相仿，建议追踪复查；双肺多发结节，较前明显增多、增大。 2.左肺多发炎症病变较前增多，右肺新发炎性病变。 3.主动脉弓迂曲，主动脉多发钙化斑块，并附壁血栓形成，同前相仿。 4.左肾多发囊肿同前。 5.右侧第9肋骨局部密度增高，左侧第6肋骨形态异常，同前相仿。患者诉腹部疼痛，以右腹部及下腹部为主，活动时明显，经对症治疗后效果一般，考虑慢性胃肠炎可能，已嘱患者合理饮食。

诊断处理

出院诊断：1.食管中下段低分化鳞状细胞癌术后腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移 IV期 2.左肾囊肿治疗上予抗肿瘤、护胃、护肝、抗HP，复方曲肽注射液营养神经治疗。