发现血压升高2年-医联

主诉病史

主诉:发现血压升高2年。现病史:缘于2年前，患者无明显诱因出现头晕，当时测血压升高，收缩压最高达180mmHg，不规律服用氨氯地平片、中药降压治疗，血压控制不详，伴头晕，无视物旋转，无肢体活动障碍，无无黑矇晕厥。于 2月前患者自行服中药后，觉左上腹部疼痛，伴头晕，较前加重，到我科住院，予以对症治疗后好转出院。今患者再发头晕，呈天旋地转样，伴胃部疼痛，自测血压160/95mmHg，遂来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。起病来患者饮食、睡眠、精神可，大小便正常，近期体重无明显变化。2017年6月曾于南方医科大学珠江医院行心脏血管造影CTA提示右侧冠脉近中段管壁僵硬，边缘毛糙，管腔粗细不均，见散在点状钙化斑，管腔轻中度狭窄，诊断“右侧冠状动脉硬化”，未规律治疗。既往史:平素身体一般，有“腰椎病史”10年余，已行腰椎手术，具体不详。患者既往曾于外院诊断“前列腺肥大”1年余，小便频，未规律服药治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃,P:79次／分,R:20次／分,BP:107/64mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率79次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查： 2017年6月曾于南方医科大学珠江医院行心脏血管造影CTA：右侧冠状动脉硬化，近中段散在钙化并管腔轻中度狭窄。2017-11-21南方医科大学珠江医院心脏彩超：1.升主动脉轻度增宽；2.主动脉瓣退行性病变并轻度反流。2017-12-01南方医科大学珠江医院腰椎MR平扫：1.胸椎退行性病变，胸椎稍后突改变，胸2椎体前上缘及胸9椎体上缘骨损伤改变；2.腰椎术后，腰4、5椎见金属内固定及伪影及附件部分术后缺如，腰4、5椎水平后方背侧软组织结构紊乱（术后改变），腰4/5椎间盘后院未见突隆改变，后方硬膜囊稍变形，腰椎退行性改变，腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出（后者纤维环伴撕裂改变）；所示骶2椎水平多发骶管囊肿。诊治经过：入院后完善相关检查：三大常规、凝血功能、肿瘤标志物均无异常。血型：ABO血型( ABO)AB型，Rh-D(Rh-D)阳性↑。血生化：钾(K)3.44mmol/L↓，肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶、风湿相关指标无异常。血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2)测定：人血浆脂蛋白磷脂酶(Lp-PLA2)194ng/ml↑。心电图提示窦性心律，正常心电图。动态心电图示1.窦性心律，2.偶发房性早搏，3.短阵房性心动过速，4.偶发室性早搏，5.部分T波改变，6.心率变异性（HRV）SDNN 76ms。

诊断处理

出院诊断：1.高血压病3级很高危组 2.右冠状动脉粥样硬化 3.前列腺增生 4.脊椎退行性病变 5.慢性胃炎 6.心律失常偶发房性早搏短阵房性心动过速偶发室性早搏 7.低钾血症入院后予后予以列地尔注射液、醒脑静改善循环，苯磺酸氨氯地平片控制血压，根据血压调整用量，酒石酸美托洛尔片降低心肌耗氧量，普伐他汀钠片调脂，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，注射用兰索拉唑、铝碳酸镁片、替普瑞酮胶囊、红花注射液改善循环，铝镁加混悬液护胃等治疗