发现血压升高13年-医联

主诉病史

主诉:发现血压升高13年。现病史:缘于13年前，患者无明显诱因，反复出现头晕，测血压发现血压升高，最高血压180/100mmHg，规律服用呋塞米、螺内酯降压治疗，血压控制于在140/90mmHg左右，无视物旋转，无肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无黑矇晕厥。于1天前，患者再发头晕，伴活动后气促、乏力，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，门诊测血压186/80mmHg，心率111次/分，为求进一步诊治，门诊以"高血压病3级很高危"收入院。病来饮食、睡眠、精神可，二便正常，近期体重无明显变化。 3年前在我科住院，诊断心力衰竭，规律服用呋塞米、螺内酯治疗。既往史:平素身体良好，3年前曾在我科行冠脉造影术，未见冠脉病变。2年前曾在我院普外科行内镜下粘膜切除术。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:99次／分,R:20次／分,BP:141／74mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性音。心率99次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，双下肢无浮肿。诊治经过：2018-11-14 住院血常规:白细胞(WBC)15.84×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#) 13.26×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.64×10^9/L↑，血小板(PLT)242.00×10^9/L，红细胞( RBC)4.75×10^12/L，血红蛋白(HGB)155g/L。2018-11-14 B型钠尿肽前体测定:N末端B型钠尿肽原 1084pg/ml。2018-11-14 血生化:尿素8.81mmol/L↑，尿酸(UA)502umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 82U/L↑。尿常规、血脂、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、乙肝梅毒指标、糖化血红蛋白、大便常规、肿瘤标记物无明显异常。2018-11-14 胸部正、侧位：1、左肺少许纤维化灶。 2、心影增大。 2018-11-16 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、双肾囊性病变 3、前列腺钙化灶 4、胆、胰、脾未见明显异常。2018-11-16 颈部血管(彩超)颈动脉：右侧颈总动脉斑块形成。2018-11-16 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. MR，左房、左室大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3. TR，右房、右室大，肺动脉高压。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级很高危组 2.慢性心力衰竭 3.混合痔 4.脂肪肝 5.双肾囊性病变 6. 前列腺钙化灶入院后予厄贝沙坦、螺内酯片、呋塞米片控制血压，根据血压调整用量，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，螺内酯片、呋塞米片减轻心脏负荷，予丹红、前列地尔注射液改善循环，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，注射用兰索拉唑护胃等治疗。