主诉 病史

患者，女性，63岁，因“发现血压升高15年”入院，患者15年前出现头晕，测血压发现150/100mmHg，口服过氨氯地平、非洛地平、比索洛尔等两联用药血压控制在120/70mmHg。1月余前突发左侧肢体无力跌倒，言语欠清，头晕，入住外院检查头颅MR：右侧丘脑、两基底节区和右侧脑室旁急性腔梗；右肾结石；头颅MRA：脑动脉多发硬化，诊断为脑梗死急性期，糖尿病 2型。出院后口服络活喜5mg qd，血压控制不佳，后调整为三联用药（硝苯地平缓释片、厄贝沙坦/氢氯噻嗪）可患者血压仍波动在150-170/90-115mmHg，半月余前就诊我院门诊药调整为傲坦+可多华+武都力+可乐定，血压控制在113-153/80-90mmHg，今日为明确诊断入院。发病以来，患者神志清，精神可，否认泡沫尿、血尿；否认明显的纳亢、消瘦、怕热、脾气暴躁等症状；夜尿0-2次/晚，大便可，夜眠可，夜间打鼾明显，有憋醒，体重无明显变化。 脑梗三次，目前左侧肢体活动不利，言语欠清。2010年诊断为“2型 糖尿病”，有高脂血症史。有高血压家族史。

查体 辅查

查体：身高：156cm，体重：80kg，BMI：32.87kg/m^2，腰围：108cm，臀围：95cm，神清，血压：159/88mmHg 。颈软，无脂肪垫，无座疮。未见甲状腺肿大，颈动脉听诊未闻及明显的血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率：103次/分，律齐。腹软，无压痛、反跳痛。未及包块，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部未闻及血管杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称。 辅助检查：肝功、电解质、甲功、血皮质醇、24小时尿皮质醇、血变肾上腺素、血去甲变肾上腺素、尿游离肾上腺素、尿游离去甲肾上腺素、尿游离多巴胺、24小时尿醛固酮、肿瘤标志物均未见明显异常。 血脂：甘油三酯 1.41mmol/L，胆固醇 3.48mmol/L，高密度脂蛋白 1.00mmol/L，低密度脂蛋白 1.81mmol/L。 肾功：尿素 5.7mmol/L，肌酐 109↑μmol/L，尿酸 654↑μmol/L。 复查肾功能：尿素：6.0 mmol/L，肌酐 98↑μmol/L，尿酸 310μmol/L。 pro-BNP:288.0↑pg/mL。 血糖：空腹血糖：6.99↑mmol/L，二小时血糖：10.82mmol/L。 HbA1C：7.0↑％。 24小时尿蛋白：133mg/1.7L，24小时微量白蛋白与尿A/C未见明显异常。 胸片：心影增大，主动脉迂曲；两肺门增浓；两肺纹理增多模糊。 颈动脉超声：双侧颈动脉分叉处斑块形成，狭窄率<50%。肝、胆、胰、脾、肾、甲状腺、颈部淋巴结B超：双侧甲状腺结节样病灶，拟TI-RADS3类，双侧甲状腺弥漫性病变，肝胰体脾肾未见明显异常，胆囊切除术后，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。

诊断 处理

诊断：1、原发性高血压（白大衣效应） 2、2型糖尿病 3、动脉粥样硬化（双侧颈动脉、双侧下肢动脉） 4、双侧甲状腺结节样病灶（拟TI-RADS3类） 5、肥胖症 治疗：一、优化生活方式：糖尿病低盐低脂饮食，适量运动。 二、傲坦、波依定、博苏、伊迈格、可乐定口服。诺和灵皮下注射、二甲双胍口服。立普妥口服。立加利仙、碳酸氢钠片口服。

随访 讨论

随访： 1.心内科门诊随访，定期复查动态血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血电解质、血管超声等。 2.内分泌门诊随访，监测血糖，据血糖情况及时调整降糖药物的剂量及种类。 3.双侧甲状腺结节样病灶，拟TI-RADS 3类，双侧甲状腺弥漫性病变，建议内分泌科、外科随访。 4.神经内科随访脑梗死后遗症。