反复气喘的病例-医联

主诉病史

主诉：阵发性胸闷、气短2年，加重半月。现病史：患者2年前始出现阵发性胸闷、气短，症状反复出现，且活动耐量逐渐下降。入院半月前无诱因患者胸闷再发，为心前区手掌大小范围闷胀感，发作较频繁，伴有稍事活动即气喘，休息几分钟至十几分钟症状逐渐缓解。夜间尚可平卧位入睡，偶有憋起。既往史：“高血压病”10余年，既往血压最高达200/110mmHg。“胃炎”病史6年，半月前始患者再次出现上腹部疼痛，口苦，伴有反酸、呃逆。“甲状腺功能减退症”病史1年。“脑梗死”病史半年，遗留口角流涎，间断头晕及轻度饮水呛咳。个人史：否认“糖尿病”史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史。否认手术、外伤、药物过敏史。否认输血史，预防接种史不详。吸烟约60年，吸旱烟或卷烟10-20支/日，已戒烟2年。家族史：家中上下三代无类似疾病。家族中无传染性疾病及遗传性疾病可载。

查体辅查

Bp146/69mmHg，神清语利，眼睑无浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下、右上腹、右下腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，腹部、腰背部未闻及血管杂音，双下肢轻度指凹性水肿，四肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。右侧腓肠肌挤压痛，双足背动脉搏动一致、稍弱胸导T波低平，多次复查心电图较前无明显动态改变。超声心动示左室壁运动欠协调，二尖瓣前叶钙化斑反流（少-中量），三尖瓣反流（少-中量），主动脉瓣钙化伴反流（少量），左室舒张功能减低。肺动脉高压（轻度）。彩超示肝多发囊肿；胆胰脾、双肾、双肾上腺彩超未见明显异常；双侧肾动脉阻力增高。彩超示双侧股总动脉致腘动脉硬化伴多发斑块形成，未见静脉血栓。

诊断处理

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级；高血压病3级很高危；慢性胃炎急性发作；甲状腺功能减退症；脑梗死后遗症期；肝囊肿；老年性肺气肿；食道裂孔疝心肌蛋白三项、心肌酶正常，除外急性心肌梗死。CTA示肺动脉血管造影未见明确异常。除外肺栓塞。患者无风湿热病史，除外风心病心衰。患者无慢性咳嗽、咳痰、气喘病史，查体无桶状胸，肺肝浊音界下移体征，除外肺心病心衰。考虑为射血分数保留的心力衰竭。口服硝酸异山梨酯扩冠，氟伐他汀钠缓释片调脂、稳定斑块，拜新同控制血压，口服呋塞米、螺内酯利尿、缓解心肌重构。口服泮托拉唑抑酸、保护胃粘膜，暂未口服阿司匹林肠溶片，口服波立维抗血小板聚集。静脉注射呋塞米以利尿，减轻心脏负荷

随访讨论

病例讨论点1：此患者除外肺栓塞、风心病心衰、肺心病心衰。按照射血分数保留的心力衰竭常规治疗，效欠佳。进一步介入治疗狭窄冠脉，缓解气道痉挛，抑酸治疗，患者仍有日常活动诱发气喘。患者气喘原因是什么？病例讨论点2：加吸入布地奈德福莫特罗气雾剂，强化保护胃粘膜治疗，嘱患者每餐少进食。患者活动耐量较前明显增加，如厕、洗漱、进食等活动无气喘。可外出散步。治疗有效的原因是什么？