反复发作性气喘——哮喘？-医联

主诉病史

患者女性，33岁，因“反复发作性咳嗽、气喘2月余，加重5天”入院。患者于2月余前受凉后出现剧烈咳嗽，呈阵发性，痰少，难咯出，用力咯痰可咯出黄白黏痰，无带血丝，无气喘，无畏寒发热，当地医院。拟“呼吸道感染”经对症治疗后咳嗽症状稍好转，但仍反复出现气喘，喉部有喘鸣声，吸气时明显，觉有喉部“有大量黏痰”导致呼吸困难。发作时伴有胸闷，且喜反复按压喉部以缓解症状，气喘无受时间及体位影响，无胸痛、反酸嗳气，无腹痛。广州某医院胸部CT示：双肺支气管炎表现。肺功能检查提示：1.大致正常肺功能，有小气道阻塞2.激发试验阴性。拟诊 “支气管哮喘”，予以解痉平喘等诊断性治疗，未见明显好转。起病以来，患者忧虑不安，精神不振，胃纳可，睡眠欠佳，体重减轻10斤。

查体辅查

T 36.3℃，P 73次/分，R 20次/分，BP 111/86 mmHg。气管居中，听诊颈部及双下肺可闻及吸气相喘鸣音，未闻及湿啰音，心、腹（-）。血气分析示：pH值:7.255，氧分压:112.8mmHg，碳酸氢根浓度:15.3mmol/L。三大常规及血液、肿瘤、免疫指标无明显异常，肝肾功能正常，查心电图示：窦性心律。甲状腺彩超：双侧甲状腺不大，未见占位病变，血流未见异常。胸部及鼻窦ＣＴ平扫未见明确病变。肺通气功能：1.通气功能正常范围，2.支气管激发试验阴性。常规支气管镜检查：声带及支气管树未见明显异常。过敏原检查：TIgE:17kU/L;FeNO 19ppb。

诊断处理

入院后给予护胃、解痉平喘、止咳化痰、营养支持等对症处理，仍有持续的喘息。 24小时咳嗽录音结果提示：咳嗽以单声咳为主，日间及上夜持续出现细小喘息发作波，夜间入睡后基本无咳嗽，无细小喘息发作，说明细小喘息发作波的出现与心理因素有关。频闪喉镜检查：检查时牵扯患者舌头时喉部喘鸣突然消失，双声带稍充血肥厚，表面光滑平整，未见新生物；双声带活动可，声门闭合尚可；发声周期内双声带黏膜波稍减弱，尚规律对称。RFS评分：7分。五官科医生使用超细支气管镜进行检查，检查前使用麻醉镇静药物，成功发现典型的声带功能障碍表现：声带矛盾性运动、吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙。请心理科会诊意见：排除器质性疾病，考虑躯体形式障碍。最后诊断考虑声带功能障碍（Vocal cord dysfunction ,VCD）。

随访讨论

但患者对心理科诊治极抗拒。对患者进行呼吸训练，患者改变呼吸方式时喉部喘鸣立即消失，向患者解释反复按压喉部的危害，并向患者详细解释其病因，反复让患者浏览其气管镜、喉镜录像，明确喉部并无“大量黏痰”附着，并与其他有声带或器官器质性疾病的病人进行比较，让患者观察其声带的异常运动，患者充分理解后逐渐配合治疗，症状逐渐好转。声带功能障碍在临床中不可忽略。