主诉 病史

腹部疼痛伴巩膜黄染1周！

查体 辅查

胰头占位，胆囊炎，胆总管及肝内胆管扩张！

诊断 处理

建议MRI检查，明确病灶与周围组织关系，必要时手术！

随访 讨论

胰腺癌的影像诊断 1.B超扫描 是胰腺疾病的首选检查方法。正常胰头部的前后径不超过3cm，胰体尾部不超过2cm。若发现腺体增大、外形不规则，胰管扩张同时又见肝内、外胆管扩张，胆囊肿大，应疑患有壶腹周围肿瘤。B型超声检查的准确性与医务人员的经验相关联，其敏感性为55%-94%，特异性为78%-96%。主要的缺点在于易受肥胖和胃肠道内气体等因素的干扰。 2.CT扫描 是显示胰腺组织有无异常并具有高度可靠性的检查方法。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)将造影剂注入胰管后行CT扫描，或经静脉注射对比剂后专门对胰腺区域行体层小距离的动态扫描，可发现直径为1cM的小肿瘤。CT影像表现为胰腺增大、轮廓不规则、缺损、病变区密度不均匀，常为低密度，也可表现为高密度。胰头癌能发现胰、胆管扩张、胆囊肿大;体尾部癌往往有肿大，并可发现门静脉、下腔静脉、肠系膜上动脉被压、推移、浸润，以及肝内转移和淋巴结转移、胰周围脂肪浸润等征象。有的胰腺肿块不易与慢性胰腺炎区别。磁共振成像(MRI)检查，能发现与CT相似的征象，但质量稍差，也不能区分癌与正常的胰组织，团此似无特殊的优越性。 3.胃肠钡餐检查 常规钡餐检查阳性率不高。注射阿托品使平滑肌松驰行低张十二指肠造影能观察到黏膜的细微变化，十二指肠内侧可呈现充盈缺损(乳头癌、十二指肠癌)，黏膜纹理紊乱、黏膜中断、壁僵硬、十二指扬肠曲扩大等较晚的胰头癌变化。早期胰头癌和体尾部癌常无显着变化。 4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 胰腺癌的主胰管造影表现为狭窄、管壁僵硬、扩张、中断、移位、不显影或造影剂排空延迟等。经内镜可直接观察十二指肠乳头区，进行活检，并能收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查。ERCP诊断胰腺癌的准确率较高，其敏感性接近95%，特异性85%。但有时难以与慢性胰腺炎相区别，假阳性可达21%。ERCP检查无阳性发现时，绝大多数可排除胰腺癌。 5.经皮肝胆管穿刺造影(PTC) 可显示肝内外胆管扩张、狭窄、充盈缺损、中断、移位、管壁僵硬等。胃大部切除行毕氏Ⅱ式重建的阻塞性黄疸患者，行ERCP有困难时可行PTC检查。如黄疸深，患者情况较差，或并发胆道感染均宜在术前先PTCD以减轻黄疸，增加手术治疗的安全性。 6.血管造影检查 经股动脉行选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉造影，或超选择性动脉造影，可以判断胰腺肿瘤的部位、大小、浸润范围、血管是否累及、肝内有无转移灶等征象，从而据以确定手术切除的可能性和手术方式。动脉期肿块局限于胰腺内者手术多能切除，若有动脉狭窄、受压移位、变细、阻断，说明癌肿已向胰外浸润。由于胰腺癌是缺血性肿瘤，毛细血管期的表现是肿块区出现与之相一致的缺血区。静脉区的表现主要是门——肠系膜上静脉，脾静脉受压、移位、狭窄、阻断等。如前大血管有明确的癌侵犯征象，多说明胰腺癌已失去了手术切除的机会。 7.细胞学检查 (1)经内镜插入胰管：静脉注射胰泌素后采集膀液，离心、沉淀、涂片做细胞学检查，查见胰癌细胞的阳性率为86%;(2)细叶穿刺抽吸做细胞学检查：用0.7-0.9mm直径的带芯细穿刺针在B超指引下定位，用局麻经皮、腹腔垂直刺入肿块内，抽掉钍芯，接上注射器，在肿块内用负压上下旋转穿刺抽吸3-4次。将抽吸物涂片染色，行细胞学检查。阳性率达87%—100%。本法近期并发症少，是一项简便易行快速安全的方法，然而穿刺抽吸只能取得细胞成分，无法观察细胞排列，有一定的局限性。佃阴性是由于未能淮确刺入肿瘤内或刺人肿瘤的坏死部分。据Soreide报告，经皮细针穿刺细胞学检查胰腺疾病既863例的阳性率为71%，假阳性占1.3%(4/304)。