主诉 病史

女，61岁，于2014年6月因“左侧颈部肿物渐进性增大4年余”住院治疗。入院后行PET-CT检查，提示全身多发代谢增高淋巴结，肝、脾肿大且肝、脾多发代谢增高灶，脊髓代谢增高灶，考虑血液系统恶性病变（淋巴瘤）可能性大（图1、2）。浅表彩超检查结果提示双侧下颌下、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。查体见左侧下颌下区可触及一约4.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小类圆形肿物，质韧偏软，无压痛，活动度好，与周围组织稍黏连。

诊断 处理

图1.PET-CT检查显示颈部代谢增高灶

图2.PET-CT检查显示双肾代谢增高灶   入院后常规术前准备，手术切除左侧颈部肿物，标本大小3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，呈灰白、灰红色结节状，切面实性，灰白、灰红色。术后形态学改变结合免疫组织化学染色结果符合血管滤泡性淋巴结增生（图3）。结合临床所见，考虑为多中心型透明血管型Castleman病。

图3.镜下见透明变性的毛细血管长入滤泡内（H-E）。A.×200；B.×400   2.结果   确诊为CD后，转至血液科继续治疗。患者术区恢复良好，病情稳定，术后6个月、12个月随访无明显异常。

随访 讨论

本病例主诉为颈部肿物，术前诊断并未首先考虑CD。在PET-CT检查后，考虑淋巴瘤的可能性较大。为明确诊断，进行颈部病灶切除活检，通过免疫组织化学检查确诊。CD是较为罕见的以淋巴结肿大为主要表现的疾病，可伴全身表现，可发生于任何年龄，无明显性别差异。可发生于身体各部位的淋巴结，如宫颈（42%）、纵隔（31%）、腹腔（18%）和腹膜后（5%）。   3.1发病原因   关于CD的病因及发病机制，目前尚无一致意见。有学者认为，CD可能与免疫缺陷、病毒感染或未知抗原的慢性炎症反应有关，如人疱疹病毒8型（HHV-8）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等。Castleman病需与以下几种疾病相鉴别：①淋巴瘤。可表现为淋巴结肿大，但有持续或周期发热，全身瘙痒、脾大，消瘦等表现，而CD的临床症状较轻；②淋巴结炎。局部淋巴结肿大，质地柔软、有压痛，表面光滑，无黏连。通常在使用抗感染药物后肿大淋巴结缩小或消退，但是CD对抗感染药物不敏感。③副神经节细胞瘤。主要沿颈动脉生长，但CD则沿淋巴链生长。此外，还需与淋巴结转移癌等进行鉴别，最终确诊以病理学检查为“金标准”。   3.2临床表现   局灶型CD发展较为缓慢，临床阳性体征较少，仅仅表现为某一部位的淋巴结慢性异常增大。而多中心型CD发展较为迅速，同时伴其他全身症状，如发热、消瘦、贫血、白细胞异常增高、肾脏损害等。本例患者有明确的发热和消瘦病史，并且持续数月。PET-CT检查见颈部及双肾均有代谢灶增高表现，表明已经影响到肾脏的功能。CT和PET-CT都曾被用于CD的辅助诊断。5%~10%的CD表现为病灶内钙化，在增强CT中更加明显。   3.3病理学表现   CD的病理学类型中，透明血管型占90%，浆细胞型约占8%~9%，而混合型仅占1％~2%。透明血管型Castleman病通常无明显的症状，发病原因可能与缺铁性贫血和血小板减少有关，而浆细胞型通常与感染、淋巴瘤、免疫缺陷、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等疾病有关。Danon等提出，透明细胞的产生可能归于体内的抗原刺激，如不规则的类浆细胞，而浆细胞的产生可能与慢性感染有关。本病例为透明血管型，镜下显示大量小型滤泡中心，伴显著透明样变和内皮增生的小血管，套区小淋巴细胞呈“洋葱皮”样排列，其间可见放射状纤维间隔。   3.4治疗   通常情况下，对于局灶型CD，手术切除是主要治疗方法，尽量完整切除整个病灶，以降低其远处转移和复发率。而对于多中心型CD，手术切除病灶仅能缓解其临床症状，化疗则为其主要治疗方法。治疗多中心型CD尚无标准的化疗方案，常用的治疗方案如COP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）、CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）和CVAD（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）均有较好的效果。有研究表明，多中心型CD的主要致病因素之一是HHV-8感染。因此，有学者提出使用靶向治疗，对抗受感染细胞所表达的CD20，从而达到治疗效果。   本例患者颈部病灶虽已切除，但针对全身症状，仍需进行COP化疗。CD的临床表现无特异性，但一般均有淋巴结肿大的表现，需要与淋巴瘤、淋巴结炎、副神经节细胞瘤、淋巴结转移癌等进行鉴别诊断。在辅助检查方面，可以选择运用PET-CT等目前较先进的影像学检查手段，从而对病灶情况进行了解。但是，病理学检查仍然是CD诊断的“金标准”，一般需要进行病理学检查才能明确CD及其分型。手术切除病灶是局灶型CD的主要治疗方法，而多中心型CD则需要辅助化疗。临床上对于CD需要尽早明确诊断，从而选择合适的治疗方法。