主诉 病史

患者男性，53岁，因“消瘦伴纳差半年”入院。 患者于2013年底逐渐出现消瘦、纳差，近期精神欠佳、体力正常，体质量近半年减轻约10kg。2014年3月外院胃镜示：胃窦炎；肠镜示：慢性结肠炎；腹部彩超示：肝周腹膜上减低回声结节，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，腹腔积液，肝脏实性小结节；糖类抗原（CA）测定：CA19-93.33U/ml，CA125 173.4U/ml，CA15-342.85U/ml。

查体 辅查

查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢不肿。血、尿、便常规均未见异常；结核杆菌干扰素释放试验阳性；血沉24mm/h；胸部平片及CT均未见异常。 PET-CT示：（1）部分肝包膜、肝裂间隙、腹膜部分大网膜、肠系膜及盆底腹膜不规则伴2－氟－2－脱氧－D－葡萄糖代谢异常增高；（2）肝门、胰头区及腹膜后增大淋巴结影伴FDG代谢异常增高；腹盆腔少量积液，考虑为恶性病变可能（图1）

肝穿刺病理活组织检查示：肝坏死性肉芽肿性炎，伴嗜酸性脓肿形成，特殊染色：PAS阴性、抗酸阳性（图2

诊断 处理

诊断为：肝结核，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇方案进行抗结核治疗。治疗1年后复查腹部B超提示肝周腹膜结节、腹腔及腹膜淋巴结肿大消失，肝脏未见异常。

随访 讨论

讨论 据世界卫生组织的数据显示，2012年全球新发结核病例达0．86亿，0．13亿患者因感染结核死亡，其中肝结核感染比例＜0.5%，为临床极为少见病例。　  该患者最初被误诊为转移性肝癌，通过肝穿刺活组织检查确诊。由于肝组织环境相对缺氧，不利于结核分支杆菌生长，因此肝脏是一个极少见的结核感染器官，在1858年由英国医生Bristowe首次报道，1905年Rolleston与McNee医生将肝结核分为粟粒状和孤立样肝结核，最常见的为肝脏弥漫性受累，也可呈局部病灶。肝结核是活动性结核表现之一，通常继发于肺结核或肠结核后，原发性肝结核在免疫功能正常人群中是极为少见的疾病。  Hsieh等报道了1例局部舌癌患者，影像学发现肝脏多发占位，但经肝穿刺证实为肝结核；人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是易引发肝结核的另一重要因素，Bendayan等报道了1例HIV患者长期发热及肝肿大，肝穿刺活组织检查显示为非坏死性肉芽肿，诊断为HIV感染合并肝结核；Rodriguez-Framil等报道1例合并HIV、HBV及HCV感染患者接受肝移植后，发生肝结核性脓肿，该患者接受异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及莫西沙星四联疗法安全有效。本例患者既往史无恶性肿瘤、HIV感染及免疫抑制剂应用，无肺结核、肠结核，因此尚不清楚导致其肝结核的原因。  大多数肝结核肉芽肿组织通常靠近汇管区，肝功能轻微受损，肝功能检测主要以ALP升高、而转氨酶正常或轻度升高为表征。大多数患者症状轻微或无症状，临床表现主要有轻度发热、右上腹痛、肝肿大、乏力、盗汗等，与恶性肿瘤相似缺乏特异性症状，因此容易被误诊为肝癌。血液供应丰富的肝门部，是结核易感染部位，当结核杆菌入侵和压迫胆管时可引起黄疸，导致门静脉纤维化，形成门静脉高压症或胆道出血，另外类似于胆管癌的肉芽肿局部压迫门静脉狭窄也可形成门静脉高压，此类患者容易被误诊为肝门胆管癌；也可因高铁蛋白血症曾被误诊为成人Still病。若诊断及时、治疗合适，肝结核则为预后良好的疾病，但如若不能正确诊断，也可能会导致致命的后果。  除病史、临床表现、实验室检查及病理活组织检查外，影像学检查对肝结核具有一定的诊断价值。CT是最常用的诊断方法之一，对于孤立性肝结核，CT平扫显示非钙化低密度结节，打入造影剂后，结节的中心无强化，且其密度比周围肝组织相对较低，结节周围轻度强化；与周围肝组织相比，磁共振成像T1加权像表现为低信号结节，其边缘仍为低信号，T2加权像为高信号结节及相对低信号的边缘。对于粟粒样肝结核，CT影像上呈多个粟粒样结节和低密度影，无增强信号，各个结节边缘可有轻微强化。B超显示为圆形低回声区，无特殊性。肝结核在PET-CT中表现为肝脏病灶部位强烈的弥漫性FDG摄取，但与原发性肝癌、转移性肝癌区别较小，容易导致误诊。本例患者因消瘦伴纳差半年，经B超和PETCT检查后，被误诊为肝脏肿瘤，行肝穿刺后才确诊为肝脏及腹膜后结核。由于此类患者影像学上酷似肝癌，往往导致误诊。