主诉 病史

患者，女性，40岁，因“肝区不适伴反复双肾区疼痛6月“入院。 现病史：患者6个月前无明显诱因出现肝区不适，隐痛，可忍受，无伴放射，与进食以及排便等无关；偶有发热、盗汗；伴双肾区疼痛，不剧烈，无放射，无尿频、尿急、尿痛，无纳差、厌油腻，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿黄、身目黄染，自服中药治疗，未好转，后不再重视及治疗。此后症状反复发作。1周前无明显诱因上述症状加重，为求进一步治疗来我院就诊。患者起病以来，精神、睡眠可，饮食稍差，二便正常，近期体重下降4公斤。流行病学史、既往史、个人史以及婚育史无特殊异常。

查体 辅查

查体：神志清楚，皮肤、巩膜无度黄染，未见皮疹、出血点，肝掌、蜘蛛痣（—）。心肺（—）；腹平软，有上腹压痛，轻度反跳痛，肝、脾未扪及。肝区、双肾区叩击痛，移动性浊音（—），双下肢无水肿。 辅助检查：三大常规无明显异常；肝功能示转氨酶轻度升高，凝血正常。PPD（++），T-SPOT（+）。 上腹CT：肝内多发斑片状或类圆形灶状密度异常，占位效应不明显，边界模糊，平扫呈不均匀稍低密度，局部可见点状高密度钙化影。增强扫描：动脉期病变周围正常肝实质可见片絮状轻度一过性强化，病变内部可见强化的小血管影；静脉期病变呈低密度影，内部无明显强化；延迟扫描病变范围缩小，周边轻度强化。 诊断：T10至L1椎体破坏，并冷脓肿形成；左下肺结核。 如下图： 平扫：

A期

V期

诊断 处理

诊断：1、肝结核；2、脊柱结核；3、肺结核。 治疗：给予松泰斯护肝，给予异烟肼片、利福平、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺抗结核治疗，患者症状有所好转，无再发热和盗汗，请脊柱科、呼吸内科会诊，目前正在积极治疗中。

随访 讨论

肝结核是一种少见病,且多继发于其他器官结核的播散。发生在肝实质的结核大致可分为：粟粒型、结节型和混合型。(1)粟粒型：较常见，为多发或弥漫粟粒状小结节灶(直径≤2cm)，常为全身结核的一部分，临床诊断并不十分困难。影像学可见肝肿大和细小结节灶。对非钙化性病灶直径< 0.5 cm者，CT、MR检查大多难以发现。 (2)结节型：直径> 2 cm，较少见，由粟粒灶或细小结节灶融合而成，因易于发现而国内外文献报道多为这一类型。若结核性肉芽肿液化坏死不明显或病灶以纤维组织为主，CT表现为低密度肿块影，病灶可呈轻度边缘强化，影像学表现无特征，诊断困难。当结核性肉芽肿内钙盐沉着时，可在病灶内出现斑点状甚至“粉末状”钙化灶，有一定的特征性。 (3)混合型：即粟粒大结节型，CT表现为多发粟粒状钙化伴单发结节状低密度灶。多发不同密度改变的病灶为肝结核较为特征的CT征象。这种表现反映肝结核同时存在不同病理时期的病灶，包括结核性肉芽肿、液化坏死、纤维化或钙化。肝结核的其他表现：腹腔淋巴结肿大；“卫星灶”；脾肿大或感染结核；肝外结核史或结核接触史。肝外结核史在肝结核的诊断中尤为重要。 本患者否认结核病史，但PPD（+），T-SPOT（+）还是有提示作用，加上影像学表现，基本可以确诊。