主诉 病史

患者男性，52岁，因“右上腹疼痛7d”入院。7d前患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，无放射性。为求进一步诊治，门诊以“右肝占位性病变：怀疑肝囊肿/肝癌”收住院。患者自诉曾食未煮熟的淡水虾

查体 辅查

查体：全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺查体未见异常。右上腹轻微压痛，无反跳痛，肌紧张，墨菲征阴性，剑突下可扪及肿大肝脏，质稍硬，触痛，肝区叩击痛；脾未扪及，麦氏点无压痛，肝肾无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 血常规：WBC11.40×109/L，嗜酸细胞比例41%，嗜酸细胞绝对值4.63×109/L。肝功能：ALT 64U/L；HBsAg阴性。尿、便常规未见明显异常。辅助检查：胸片未见异常。腹部彩超提示：肝右叶不均质低回声区，右肾结石。上腹部CT平扫＋增强提示：肝实质内多发结节，隧道影低密度、部分融合，边缘模糊，增强扫描病变轻度强化（图1），可能为寄生虫感染，胆管细胞癌等，建议活组织检查。腹部MRI提示：T1低信号，T2高信号区肝实质内或边缘强化，形态不规则囊肿（图2）

诊断 处理

入院后积极完善术前准备，排除手术禁忌后，于2016年1月7日在全麻下行开腹右肝肿瘤切除术。术后病理结果提示：送检肝组织内可见脓肿形成，脓肿壁可见上皮样细胞增生，周围较多嗜酸性细胞浸润，脓肿内可见大量夏科雷登晶体形成（图3），寄生虫性肝脓肿，倾向于肝肺吸虫病，需密切结合临床确诊。感染科会诊后考虑肺吸虫病感染，给予吡喹酮治疗。口服吡喹酮1个月后复查腹部彩超结果示：肝脏术后，肝左叶及剩余肝右叶、胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常，随诊。

随访 讨论

讨论 肺吸虫病是由寄生虫经食源性传播的一种疾病，主要分布于东南亚国家，南美国家及非洲也流行。在我国，随着人民物质生活水平的提高，饮食结构有所改变。生食某些水产品日渐流行，因此肺吸虫病的发病率较以往上升。肺和胸膜为感染主要部位，但异位感染可以发生在其他器官，如皮肤、肝脏、大脑和卵巢等。由于寄生虫不稳定的迁移和罕见多变的临床症状，临床诊断困难，只能根据相关流行病学资料及影像学检查，在排除其他吸虫类疾病基础上进行综合诊断。  人类从摄入生或未煮熟的淡水蟹或龙虾感染囊蚴，摄入囊蚴后，在肠内脱囊并进入腹腔，幼蠕虫向腹部肌肉迁移，感染后2～8周，通过膈肌和胸膜腔最后到达肺，成为成虫。在腹腔阶段，幼蠕虫可造成肝包膜及实质损伤。临床对肺吸虫肝损伤的认识不足，有研究报告，肺吸虫肝损伤频率高于预期，实验狗喂服肺吸虫囊蚴，摄入后3～49d，肝脏中发现成虫的数量是摄入囊蚴的50%。  现为肝脏右叶团块，幼虫通过肝包膜侵入肝实质，在肝内迁移和穿凿可形成特有的“隧道样改变”，病灶周围多为未完全坏死的肝组织、纤维组织及血管等形成的慢性肉芽组织，结果与脑、肺吸虫病CT相似，与本病例类似的CT表现患者还涉及大网膜、腹膜后；本例患者MRI结果显示肝脏占位性病变，考虑感染或肿瘤性病变，合并出血。边缘增强的CT和MRI特征囊肿是嗜酸性脓肿含有坏死组织和肺吸虫卵的反映。回顾国内外文献，肝包膜增强和楔形病灶周围在CT扫描的增强缘于炎症改变，根据此前报道的微观肝包膜急性炎症和相邻的实质被视为相邻的嗜酸性脓肿。外围位置病变反映的是蠕虫通过包膜侵入肝脏，并驻留在包膜。最终的诊断则依靠患者粪便或痰液中检查到肺吸虫卵或者手术/穿刺活组织检查病灶中查见大量夏科雷登晶体。肝肺吸虫病按发展过程分为3个阶段：组织破坏期、脓肿－囊肿形成期、瘢痕形成期，大量夏科雷登晶体形成一般出现在脓肿-囊肿形成期。  本例患者超声示肝右叶见大小约75mm×62mm不均质低回声区，边界不清，内见点状血流信号。当肝内低回声病变时，通过超声成像，鉴别诊断应包括肝细胞癌、化脓性脓肿和血管瘤。在肝细胞癌中，低回声区可能是肝软组织、更可能是肝硬化，肝细胞癌的坏死组织亦表现为低回声区。在肝化脓性脓肿中，发烧和右上腹部疼痛症状明显，通常经验性应用抗生素可能改善肝脓肿，而肝吸虫病脓肿是不规则的排列方式。肝血管瘤可能表现为低回声病灶，而超声造影通常显示结节外周增强，由于动脉期和门脉期逐渐充盈，后期出现强化。