记忆力下降7小时-医联

主诉病史

主诉:记忆力下降7小时现病史:缘于2017-11-18 16时左右无明显诱因出现神情呆滞，言语欠流利，记忆力减退，表现为：对近期发生的事情记忆差，计算力较前下降，讲话欠流畅，无找词困难，无言语不清，无意识障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无四肢乏力、四肢抽搐等不适，未予以特殊处理，今为求系统诊治，遂来我科就诊，拟“腔隙性脑梗死”收入，起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重近期无明显改变。既往有高血压病史10余年，收缩压最高达170mmHg，规律服用降压药“安博维 1粒 1/日”，自诉血压控制在120-130/80-90mmHg.有2型糖尿病病史20余年，规律服用“拜糖平早中晚各2粒 1粒 2 粒”、“格列苯脲片1粒 2/日”，自诉血糖控制可。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病等慢性病史，30年前曾行“阑尾切除术”，术后恢复可，1年前在我院泌尿外科行“经尿道直出绿激光前列腺汽化术(PVP)”，术程顺利，术后恢复可。否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区饮酒50年，平均1两／日，未戒酒。否认、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T:36.0℃,P:94次／分,R:18次／分,BP:161/66mmHg。心肺腹查体未见异常。专科查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、判断力、理解力正常，近记忆力、计算力较差，自知力存在，情绪正常。眼底未查，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。右侧鼻唇沟稍变浅，舌前2/3味觉存在。无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左肢肌力远端、近端均为Ⅴ级，右侧肌力约Ⅴ-级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。ESSEN 4分，NIHSS 1分。诊治经过：入院后完善相关检查：住院血常规：淋巴细胞比率(LY)0.0860↓，中性粒细胞比率( GR)0.8150↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.64×10^9/L↑，血小板(PLT)102.00×10^9/L↓，红细胞( RBC)3.69×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)113G/L↓，红细胞压积(HCT)0.3380↓。血生化：总蛋白(TP) 60.8g/L↓，球蛋白(GLB)19.2g/L↓，葡萄糖(GLU)1.13mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.71mmol/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.42g/L↓，钾(K)3.47mmol/L↓，无机磷(P)0.83mmol/L↓，铁(Fe)7μmol/L↓，载脂蛋白E(APOE)27mg/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.03mmol/L↓。糖化血红蛋白测定：(HbA1c)6.0%。特定蛋白hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1)4.74mg/L↑。查尿常规、肿瘤标志物、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、ESR均未见异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、完全性右束支阻滞 3、异常r波 4、顺钟向转位心电位 5、QT间期延长。头颅CT平扫：1、双侧额叶软化灶形成，脑萎缩；2、双侧筛窦少量炎症；右侧上颌窦粘膜囊肿。头颅MRA：未见明确梗塞灶（非正式报告）。

诊断处理

诊断：1.低血糖症 2.双侧额叶软化灶形成 3.高血压病2级（很高危组）4.高血压性心脏病 5.2型糖尿病 6.低钾血症治疗：硫酸氢氯吡格雷片及西洛他唑片；匹伐他汀钙片降脂，单硝酸异山梨酯片护心，琥珀酸美托洛尔缓释片改善心率，兰索拉唑肠溶片护胃，尼莫地平片改善血管痉挛，盐酸二甲双胍片及格列美脲片控制血糖；银杏达莫注射液改善循环，小牛血清去蛋白注射液营养神经，厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压。