记忆力下降半年-医联

主诉病史

主诉：记忆力下降半年。现病史：缘于半年前患者无明显诱因出现记忆力下降，主要表现为近期发生的事情易忘记，年轻时的事情尚记得，同时伴有精神疲乏、全身乏力、终日思睡情况，生活基本可自理。无头痛、头晕，无肢体麻木，无言语不能，无大小便失禁。近1周来症状加重较明显，偶有胡言乱语情况。为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“多发性腔隙性脑梗死”收入院。起病后精神一般，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。有高血压病史5年余，未规律服药，未规律监测。有腔隙性脑梗死病史，无明显肢体瘫痪等后遗症。既往史：平素身体良好，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 76bpm，R 18bpm，BP 144／88mmHg。心肺腹未见明显异常。专科情况：神清，智能尚可。双侧眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中，双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。伸舌无偏斜。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。未见不自主运动，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。双侧桡反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射及膝反射、踝反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧 Rossolimo征（+），腹壁反射、跖反射存在。右侧Babinski、Chaddock征（+），左侧Babinski、 Chaddock、双侧Oppenheim、Gordon征（-）。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。辅助检查：梅州市五华县一鸣医院头颅CT：1.双侧大脑半球软化灶形成；双侧基底节区低密度影；考虑为腔隙性脑梗塞；2.脑萎缩。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化斑块形成。诊治经过：患者入院后，完善相关化验，血生化：肌酸激酶(CK)62U/L，尿素7.13mmol/L，肌酐( CREA)87umol/L，尿酸(UA)536umol/L↑，葡萄糖(Glu)11.78mmol/L↑，钾(K)3.49mmol/L↓，钠(Na) 143mmol/L，总胆固醇(CHO)5.71mmol/L，甘油三脂5.08mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)1.36mmol/L， C-反应蛋白(CRP)3.0mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)66U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)35U/L，氯化物98mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原102pg/ml，超敏肌钙蛋白I0.013ng/mL，肌酸激酶同工酶质量0.48ng/mL，AST/ALT0.53↓，白蛋白(ALB)39.6g/L↓。尿检验项目尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC) 65.10/μL↑，血常规、凝血象、甲功三项未见明显异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、ST-T改变（示心肌缺血）。脑电图示：正常范围脑电图。头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、双侧基底节区（含丘脑）及右侧放射冠多发陈旧腔隙性脑梗死；双侧放射冠、半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩，脑白质变性。2、双侧上颌窦、筛窦及右侧额窦炎。3、头颅CTA未见明显异常。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1、脂肪肝 2、胆囊多发结石 3、胰、脾、双肾未见明显异常。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1.符合高血压心脏超声改变 2.主动脉瓣退行性变并轻度返流。腹部血管(彩超)腹主动脉：腹主动脉硬化。胸部正、侧位： 1、右肺少许纤维化灶。建议定期复查助诊。2、心膈未见异常。颅脑1.5TMR检查磁共振脑功能成像( DWI)：1、双侧基底节区（含丘脑）及双侧放射冠多发陈旧腔隙性脑梗死；双侧放射冠、半卵圆中心多发慢性缺血性脱髓鞘样改变；脑萎缩。2、双侧上颌窦、筛窦及右侧额窦炎。

诊断处理

出院诊断：1.多发性腔隙性脑梗死 2.认知障碍 3.高血压2级很高危组 4.2型糖尿病 5.心肌缺血 6.高尿酸血症 7.高甘油三酯血症给予抗血小板聚集（波立维+西洛他唑）、降脂稳定斑块（阿托伐他汀）、改善认知（多奈哌齐）、控制血压（络活喜）、降糖（二甲双胍、瑞格列奈、伏格列波糖）、降尿酸（碳酸氢钠片）、扩冠（单硝酸异山梨酯片）、银杏达莫注射液改善循环、营养神经及对症等治疗。