记忆力下降半年-医联

主诉病史

主诉:记忆力下降半年。现病史:患者于2017年8月无明显诱因出现记忆力减退，如打开冰箱忘记取何物件，家务活偶有遗漏某个细节，短期事件回忆时间长，购物需列清单，判断、计算能力可，仍可买菜、做饭，无狂躁、淡漠等性格改变，无语言障碍，无方向感缺乏，无幻觉、行为异常，无肢体麻木、无力，无视物模糊、言语不清，无头晕、头痛、心悸、胸闷，未行就医，症状渐有加重。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“认知障碍查因”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。石灰烧伤致右小指、右腿及右眼烧伤60余年。有高血压病史30年，最高达190/？mmHg，服用未规律服用降压药治疗，服用中药治疗。长期劳损致右上肢屈曲畸形、腰痛20余年。腰椎疼痛加重伴有左下肢牵扯样痛、行走稍乏力感1月。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.8℃，P 74bpm，R 18bpm，BP 164／70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰，时间定向力、近记忆力减退，地点、人物定向力正常及远、判断力、理解力、计算力正常，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性，左侧直腿抬高试验可疑阳性。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，伸舌无偏斜。肌张力正常，左下肢肌力V-级，轻瘫试验阳性，其余肢体肌力均为Ⅴ级，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。左下肢音叉振动觉稍减弱，四肢痛温触觉及皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），大小便正常。诊治经过：凝血五项、甲功三项、血清B族维生素、肿瘤蛋白芯片、胸片、脑电图正常。血常规：白细胞(WBC)5.63×10^9/L，血小板(PLT)243.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.20×10^12/L，血红蛋白(HGB)132G/L，红细胞压积(HCT)0.4220。尿常规+沉渣分析：白细胞(WBC)244.00/μL↑，尿葡萄糖( U_GLU)4+，白(脓)细胞(LEU)3+。复查尿常规正常。感染四项：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg) 7.73IU/mL↑。基础体检,血脂组合,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸,CKMB：白球比(A/G) 1.39↓，总胆固醇(CHO)6.15mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB)1.02g/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.53mmol/L ↑。糖化血红蛋白(HbA1c)5.5%。心电图：1、窦性心律 2、完全性右束支阻滞 3、ST-T改变 4、QT间期延长。彩超腹部：肝、胆、脾及胰腺未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。绝经后子宫。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化。头颅MR+TOF成像：1.脑动脉硬化；左侧大脑中动脉闭塞；双侧颈内动脉虹吸部多发斑块；右侧椎动脉末端、左侧后交通支末端、右侧大脑前动脉 A2段、左侧大脑中动脉M2段上干及M3段狭窄。2.右侧基底节区、右侧放射冠及双侧半卵圆中心多发缺血灶及腔隙性梗死灶，脑白质变性，脑萎缩。腰椎磁共振平扫：腰椎退行性变；L2、L3、L4椎体不稳，L2、L4椎体许莫氏结节；多发终板炎；L1-2、2-3、3-4、4-5、L5-S1椎间盘变性突出，以L3-4（偏左型）、L4-5（中央型）明显，L3-4左侧神经根受压，椎管狭窄。骶管数个囊肿。2016-2-22行主动脉弓+肾动脉+全脑血管造影：右侧颈内动脉C5、C6段斑块形成；右侧大脑中动脉M1段多发斑块形成，分叉前狭窄50%，长度约2mm，前向血流3级。左侧大脑中动脉M1段闭塞，颅底毛细血管增生。右侧小脑后下动脉起自颅外；基底动脉走行迂曲，多发斑块形成；左侧椎动脉起自弓上；左侧小脑后下动脉及小脑前下动脉共干。代偿：1.颅底毛细血管增生；2.左侧大脑前动脉→软脑膜动脉→左侧大脑中动脉（3级）；3.左侧大脑后动脉→脑膜动脉顶颞支→左侧大脑中动脉（2级）。予营养神经（脑苷肌

诊断处理

出院诊断：1.血管性痴呆 2.多发腔隙性脑梗死 3.高血压病3级（很高危组）4.焦虑抑郁状态 5.脑动脉粥样硬化并多发颅内动脉狭窄 6.左侧大脑中动脉闭塞 7.脑萎缩 8.腰椎间盘突出 9.椎管狭窄 10.骶管囊肿改善循环（前列地尔）、抗血小板（氯吡格雷）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀）、改善智能（多奈哌齐）、降压（厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平）、抗焦虑抑郁（氟哌噻吨美利曲辛片）、改善睡眠（阿普唑仑）,复方黄芪益气口服液益气养血等治疗。