词不达意、记忆力下降5小时-医联

主诉病史

患者，女，63岁，以“词不达意、记忆力下降5小时。”为主诉入院。现病史：患者于5小时前无明显诱因出现词不达意，重复语言，伴记忆力下降，伴反应稍迟钝，无头痛、头晕，语言清晰，无肢体活动障碍，因症状持续不缓解，现为治疗，来我院就诊。门诊行头颅CT示：腔隙性脑梗塞，并以“急性脑血管病”收入院。发病来神志清，精神差，未进食及睡眠，大小便正常。既往史：既往于2001年曾患脑梗塞，治疗后未遗留后遗症，无心脏病史，无高血压病病史，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.4℃,P:78次/分,R:20次/分,Bp:140/80mmHg。意识清楚，精神状态稍差，右利手，情感正常，思维稍缓慢，自知力正常，远记忆力正常，近记忆力下降，计算力下降，理解判断力正常，时间定向力正常，地点定向力正常，人物定向力正常。逻辑思维能力稍差。言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。头颅MRI+MRA示:1.腔隙性脑梗塞。2.颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。3.空蝶鞍。心电图示：1、窦性心律 2、正常范围心电图。

诊断处理

诊断：脑梗死治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、肾功、肝功、血脂、血凝、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血糖、头颅MRI+MRA、胸部正位片、颈动脉彩超等检查，予吸氧，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，活血化瘀改善循环，营养神经，清除氧自由基，防止并发症，对症治疗。