便秘腹胀3年，加重5天-医联

主诉病史

患者，男，60岁，以“便秘腹胀3年，加重5天 ”为主诉入院，现病史：3年前无诱因出现便秘、腹胀，起始大便2-7天/次，大便干，伴反酸、烧心，伴咳嗽、咳痰，运动后出现胸痛、胸闷，无腹泻、头痛、头晕，小便量少，自行口服通便药物（具体药物不详），效差，便秘症状逐渐加重，必须口服通便药物促排大便，并出现便秘腹泻交替，多次至当地药房购买酚酞片、中药等通便药物辅助排便，效果不明显，后规律口服香丹清胶囊辅助排便，约1-2天/次，主为稀水样便。5天前高脂肪餐后上述症状加重，并出现呃逆、口腔异味，持续不缓解，今为进一步治疗，来我院，病来，神志清，精神一般，大小便如上述。既往史：既往有糖尿病史约10年，未正规治疗，现间断皮下注射诺和灵30R，血糖控制差。冠心病史2年，曾于当地医院入院治疗，建议行心脏搭桥术，患者拒绝后自动出院，院外规律口服阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片、氢氯吡格雷片保守治疗。慢性胃炎病史15年余，间断口服奥美拉唑胶囊，病情控制可。平素无肝炎、无结核病史，无高血压史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.7℃;P:71次/分;R:19次/分;BP:147/81mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情忧虑，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率71次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心脏彩超：示心功能减低、左房增大、二尖瓣少量反流、左室舒张功能减低。

诊断处理

诊断：1.便秘腹胀原因待查：-糖尿病胃肠道神经病变？2.2型糖尿病并神经病变 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死冠脉三支病变心功能III级诊疗计划：完善相关检查明确诊断，择期完善胃肠镜检查，促胃肠蠕动、控制血糖、降脂、抗凝，扩冠及对症治疗。