反复便秘20年余，加重并下腹胀痛4天-医联

主诉病史

主诉:反复便秘20年余，加重并下腹胀痛4天。现病史:患者20年前始无明显诱因出现大便干结，呈颗粒状，并排便困难、排便费力。自服“乳果糖 10ml 1/日、便通片 2片 1/日，香丹清胶囊 1粒 1/日”治疗。服药后大便较顺畅，大便为黄色成形软便，停药后出现反复。2015-04-20在我院查肠镜：结肠息肉，内镜下粘膜切除术；结肠黑变病。病理：（升结肠）管状腺瘤，腺体轻/中度异型增生，间质重度炎症细胞浸润。4天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，排便困难，排尿困难，尿频，夜尿约4-5次/晚，便后及排尿后症状好转，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、便血、黑便。今日来我院急诊，拟“腹痛查因”收入我科，近期精神、食欲一般，睡眠差，大小便如上述，体重近期无明显改变。有“腔隙性脑梗死”病史多年，目前服用“奥拉西坦胶囊 2粒 3/日，胞磷胆碱钠胶囊 1粒 3/日，复方血栓通胶囊 3粒 3/日”治疗。有“2型糖尿病”病史2年余，平素服用“二甲双胍肠溶片 1片 2/日”降糖治疗，未监测血糖。 2018年8月在我院心内科住院诊断“高血压病2级很高危组”，血压最高158/98mmHg，口服“缬沙坦胶囊 80mg 1/日”治疗，血压控制良好。既往史:平素身体良好，2014年曾患“登革热”在我院住院治疗。有“前列腺增生”病史多年，未作治疗。既往无胃十二指肠溃疡病史，否认“高血压、冠心病”病史，50余年前曾行“阑尾切除手术”， 2017-07-18我院眼科行双眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.7℃,P:93次／分,R:18次／分,BP: 155/90mmHg。神志清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率93次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹部压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾脏肋缘下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。诊治经过：查电图：1、窦性心律；2、频发房性早搏；3、偶发室性早搏。胸部正、侧位+腹部立位：1.考虑双下肺少许间质性病变，建议追踪复查。2.气管右壁受压，甲状腺病变所致待排除。3.结肠内见大量内容物，腹部肠郁张。全腹部CT平扫：1.右侧肾上腺外侧肢结节状稍低密度影，考虑腺瘤可能；双肾数个类圆形稍低密度影，考虑囊肿可能，建议进一步增强扫描；双肾多发小结石。2.腹主动脉及双侧髂血管管壁钙化斑块；腰椎骨质增生。3.前列腺钙化灶；所见直肠远段管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，建议进一步检查。甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺双侧叶囊实性结节（囊性为主）， TI-RADS 2类，建议随访观察。尿常规＋沉渣分析:尿潜血(BLD)1+，尿葡萄糖(U_GLU)2+，红细胞(RBC) 20.90/μL↑。血生化：肌酸激酶(CK)284U/L↑，尿素10.39mmol/L↑，肌酐(CREA)194umol/L↑，尿酸 (UA)451umol/L↑，葡萄糖(Glu)7.62mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)2.09mmol/L↑，C-反应蛋白( CRP)16.1mg/L↑，N末端B型钠尿肽原840pg/ml↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.4%。中段尿培养无真菌生长，无细菌生长。大便常规、血常规、凝血功能、肝功能、血离子、血脂、血糖、AFP、CEA、CA125、 CA153、CA199、CA242、TPSA、FPSA均未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.老年性便秘 2.前列腺增生 3.2型糖尿病 4.高血压病2级很高危组 5.腔隙性脑梗死 6.冠状动脉粥样硬化 7.频发房性早搏 8.偶发室性早搏 9.肾功能不全 10.双肾结石 11.甲状腺结节给予缬沙坦胶囊、阿托伐他汀钙片、四磨汤口服液、盐酸坦洛新缓释片、非那雄胺片、尿毒清颗粒、乳果糖口服溶液、注射用血栓通、前列地尔注射液、注射用复合辅酶以通便、改善排尿、降压、降脂、护肾、改善循环，和宁注射液用生长抑素调剂分泌治疗。