主诉 病史

主诉：右上腹部疼痛1天 既往史：否认结核肝炎等传染病史，否认高血压糖尿病及心脏病史，否认外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。 现病史：患者于入院前1天夜间无明显诱因下出现腹部疼痛，以上腹及右上腹为著，为持续性胀痛，阵发性加剧，进食后可加重，伴肩背部放射痛，感恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无皮肤的黄染，无寒战发热，曾于我院急诊治疗，应用“依替米星”抗炎治疗后腹痛可缓解，但进食后反复发作，且发病症状逐渐加重，遂于今日来我科就诊，门诊经检查后以"急性胆囊结石胆囊炎"收入院。患者自发病以来，饮食及睡眠差，有排气未排便，近期无明显体重减轻。

查体 辅查

查体：体温 36.3℃脉搏 76次/分呼吸 20次/分血压 126/71mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部及右上腹部深压痛，以右上腹为著，无反跳痛及肌紧张；肝区叩击痛（+），脾脏未触及，Murphy's阳性，肾脏无叩击痛，叩诊鼓音，肠鸣音3次/分，未闻及气过水音。 辅助检查：血常规：WBC15.6*10^9/L↑,N:85.7%↑，Hb：140g/L；血AMY61U/L,LIP28U/L；ALB：43.8g/L；血钾4.04mmol/L，血钠136.7mmol/L↓，血氯，96.2mmol/L↓。腹部彩超：胆囊12.4*3.4cm大小，壁厚0.6cm，呈“双边征”，壁欠光滑，腔内可见2.2强回声团，伴声影，胆囊周边可见线样液性暗区考虑胆囊结石伴胆囊炎。上腹部CT：胆囊结石伴急性胆囊炎。 生化系列：

传染病筛查：

凝血功能：

血常规：

腹部彩超：

腹部CT：

诊断 处理

诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 治疗：入院后完善术前相关检查，未见明显手术禁忌症，急诊在全麻下行开腹胆囊切除术，术中见胆囊约12cm*5cm大小，充血水肿明显，胆囊比较厚约1.2cm，胆囊颈部可见2.0*1.5cm结石嵌顿，术中行胆囊切除术。手术过程顺利，术后安返病房，予哌拉西林钠他唑巴坦抗炎、地佐辛氟比洛芬酯止痛、白眉蛇毒血凝酶止血、氨溴索祛痰、奥美拉唑抑酸等补液对症支持治疗。予多功能监护。 预后：患者病情恢复良好，现已排气排便。

随访 讨论

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。 胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。 1.首选腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗： （1）结石直径≥3cm； （2）合并需要开腹的手术； （3）伴有胆囊息肉>1cm； （4）胆囊壁增厚； （5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊； （6）儿童胆囊结石； （7）合并糖尿病； （8）有心肺功能障碍； （9）边远或交通不发达地区、野外工作人员； （10）发现胆囊结石10年以上。 2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术 （1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。 （2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 （3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。