主诉 病史

患者女，31岁，已婚，因“咳嗽3月，头晕、头痛2月”于2015-11-06 急诊入院。病情特点： 1.患者为中年女性，慢性病程； 2.以咳嗽、头晕、头痛为主要症状，患者咳嗽，头痛、头晕，伴耳鸣、呕吐，伴发热、无咳痰，无视物模糊，无意识障碍，先后至广东省中医院、广州市胸科医院等治疗，在广州市胸科医院诊断为“肺结核、结核性脑膜炎”给予HRZE抗捞、激素抗炎、腰穿鞘内注药等治疗后症状稍缓解后出院，出院后至三九脑科医院继续抗涝及康复治疗，今患者再次出现咳嗽、发热，体温37.8℃，伴有头晕、头痛，无呕吐，无意识障碍、抽搐及感觉障碍； 3.既往乙肝病史18年，青霉素过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等病史；无结核等传染病史，无外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详。

查体 辅查

专科查体：意识清楚，能回答简单问题，定向力、记忆力、计算力、理解力较差。查体合作，颅神经检查未见明显异常，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级。腱反射对称正常，双侧深浅感觉对称存在，颈抵抗，刻下3横指，双侧病理征未引出。2015-11-6脑脊液压力初压250mmH2O，终压160mmH2O。脑脊液生化：脑脊液蛋白：6797.2mg/L，脑脊液糖：3.65mmol/L，脑脊液氯化物：107.7mmol/L，脑脊液结核菌涂片检查未见异常，脑脊液新型隐球菌，真菌涂片等未见异常脑脊液常规：潘氏试验（Pandy）：阳性（3+），细胞总数：590*10^6/L，白细胞数：490*10^6/L，血结核抗体（CTB-IgG）：阳性，降钙素原（化学发光法）：＜0.020ug/L，肝肾功能：钾：2.72mmol/L，钠：132mmol/L，氯：89.0mmol/L，葡萄糖：7.76mmol/L，血常规：C-反应蛋白测定：4mg/L，白细胞：5.8*10^9/L，红细胞：3.68*10^12/L，痰结核菌涂片检查：白细胞：多量，上皮细胞：中量，革兰阳性球菌：多量，革兰阴性杆菌：偶见，中段尿尿尿结核菌涂片检查未见异常。2015-11-9胸片：1、考虑双上肺结核，左侧胸膜局部增厚，请结合病史，必要时进一步检查。2、胸椎右侧凸。同入院。头颅MRI提示：右顶叶、基底节区、鞍上池、侧脑室、环池及小脑膜异常信号，及基底节区血管炎改变，符合脑及脑膜结核。

诊断 处理

诊断：1、结核性脑膜脑炎2、肺结核。入院后给予抗结核治疗，异烟肼注射液，0.6g，qd；利福平胶囊，0.45g，qd；吡嗪酰胺片，1.5g，qd；盐酸乙胺丁醇片，0.75g，qd，后复查头颅MRI检查结果与之前外院结果比较有加重，调整抗涝药物，异烟肼注射液，0.9g，qd；利福平胶囊，0.45g，qd；吡嗪酰胺片，1.5g，qd；盐酸乙胺丁醇片，0.75g，qd；盐酸左氧氟沙星注射液（0.2g），0.8g，qd。

随访 讨论

患者出院时诉偶有头晕、头痛，有呕吐，非喷射性，呕吐为胃内容物，精神、饮食，睡眠一般，小便失禁。专科查体：意识清楚，能回答简单问题，定向力、记忆力、计算力、理解力较差。查体合作，双侧眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。双侧额纹对称，露齿口角向左歪斜，伸舌居中，面部深浅感觉对称存在。双上肢肌力4级，双下肢肌力4级。腱反射对称正常，双侧深浅感觉对称存在，颈抵抗，刻下3横指，双侧病理征未引出。讨论：结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis，TBM)是结核杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，脑实质及脑血管亦常受累。TBM约占活动性结核病的l％，是最常见的肺外结核病。约有30％的TBM患者虽经抗结核治疗但仍死亡，早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素。在CSF中直接检出或培养分离出结核分枝杆菌被认为是TBM实验诊断的金标准。抗结核治疗：治疗原则(1)早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则；(2)选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药物。