主诉 病史

患者。女性，34岁，自述于2月前出现头痛、复视、恶心、呕吐，伴头部沉重感，偶有发热，无胸闷，胸痛、呼吸困难等，当时家属视病重，于当地医院就诊，诊断为：肺结核，症状好转出院。1周前患者突然出现头痛，呈胀痛感，左顶部明显，伴畏寒、出汗、恶心、胸闷、视物模糊，无咳嗽、咳痰、呕吐、意识障碍、呼吸困难、四肢抽搐。当时就诊我院急诊，急诊拟：“头痛查因”收入我科住院。患者目前精神欠佳，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。既往患有输尿管结石、急性胆囊炎病史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”、“肾炎”、“冠心病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

查体 辅查

查体：意识清楚，对答切题，记忆力、计算力、分析综合能力良好，定向力、自知力存在，认知过程正常。颅神经检查：闭目有力，瞳孔等大等圆，正常瞳孔，直径约为3mm，对光反射灵敏，调节反射正常，眼球正常，眼球位置居中，眼球活动各方向运动正常；面部感觉（浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常），咀嚼正常，颞肌正常，张口下颌对称，皱额正常，鼻唇沟对称，口角对称，示齿正常，口角无偏斜，鼓腮口角无漏气，舌前2/3味觉正常；听觉正常，耳鸣无，Rinne 试验气导>骨导，Weber试验居中；悬雍垂正常，软颚正常，咽反射正常，发音正常，无嘶哑，吞咽正常，转颈正常，耸肩正常，伸舌运动灵活。运动系统：全身肌肉正常，左侧上肢远端肌力V级，左侧上肢近端肌力V级，左侧下肢远端肌力V级，左侧下肢近端肌力V级，右侧上肢远端肌力V级，右侧上肢近端肌力V级，右侧下肢远端肌力V级，右侧下肢近端肌力V级；左侧上肢远端肌张力正常，左侧上肢近端肌张力正常，左侧下肢远端肌张力正常，左侧下肢近端肌张力正常，右侧上肢远端肌张力正常，右侧上肢近端肌张力正常，右侧下肢远端肌张力正常，右侧下肢近端肌张力正常；无肢体强直；自主运动无。共济检查：指鼻试验摇摆，快复动作正常，轮替试验正常，跟－膝－胫试验正常，闭目难立征不合作。 感觉系统检查：痛觉检查、触觉检查、温度觉检查正常，运动觉检查、位置觉检查、震动觉检查正常，皮肤定位觉检查正常。 生理反射检查存在，病理反射阴性。 脑膜刺激征：颈部稍抵抗，曲颈颌下与前胸3横指，Kernig征正常，Brudzinski征正常。 自主神经系统：眼心反射正常，卧立位试验正常，皮肤划痕试验正常，竖毛反射正常，发汗试验正常。 结核抗体(IgG)(TB-Ab(IgG))阳性↑、尿白细胞(LEU)+↑、2015-12-02脑脊液常规示：(潘氏试验)+++↑、体液白细胞(WBC-BF)368.0 10^6/L↑；脑脊液生化示：脑脊液蛋白(CSF)3.6g/L↑、乳酸脱氢酶(LDH)80.3U/L↓、氯(CL)99.8mmol/L↓、未检出抗酸杆菌；头颅MRI示：1、右侧基底节区腔隙性软化灶伴胶质增生；2、右侧颞部硬膜下积液；3、两侧额颞顶枕叶及脑干、胼胝体异常信号影，考虑结核性脑炎改变，建议增强检查。胸部LXCT示：考虑双肺血行播散型肺结核，建议治疗后复查。腹部彩超及心电图未见异常。脑电图提示前额叶阵发性慢波。

诊断 处理

诊断：1、结核性脑炎；2、双肺血行播散型肺结核；目前治疗予胸腺五肽增加免疫力，异烟肼0.5g静滴，吡嗪酰胺0.5g，1次/日；利福平，0.45g，1次/日，异甘草酸镁保肝等对症治疗，治疗3周后复查脑脊液生化：脑脊液蛋白(CSF)0.79g/L↑、脑脊液蛋白(CSF)0.79g/L↑、乳酸脱氢酶(LDH)37.0U/L↓、氯(CL)112.0mmol/L↓；脑脊液常规示：(潘氏试验)阴性、体液白细胞(WBC-BF)66.0 10^6/L↑；患者头痛等不适症状基本消失。

随访 讨论

本例患者症状及辅助检查明确提示结核性脑炎，结核性脑炎诊断标准为以下几点：1)患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。2)多数急性或亚急性起病。3)主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。4)外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。5)CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50～500×10∧6/L；蛋白增高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。6)头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。本例患者治疗效果较好。