主诉 病史

主诉：停经27周，发现呼吸、心跳骤停13分钟。 病史 ：    追问患者家属，患者系再婚育龄期女性，孕4产1；人工流产2次，宫颈锥切1次，平时月经规律，末次月经2016-11-17，推测预产期2017-8-24。孕早期有轻微早孕反应，孕14周于我院门诊产检建卡，行心电图提示：窦性心动过速，心率107次/分，无胸闷、气紧等不适。查甲功：FT3：6.49pmol/L，建议内分泌门诊就诊，内分泌医生嘱随访复查。孕17周复查甲功正常，孕5月自感胎动至今。孕期定期产检4次。于2017-04-06在华西医院行无创基因DNA检测低风险。2017-04-19日我院胎儿三维超声示：孕23周，胎盘后方声像图，疑：胎盘粘连植入？宫腔内膈样凸起--考虑：黏连带；建议华西二医院核磁共振成像进一步检查，患者自述去华西未约上号。孕中期行OGTT为3.91-9.35-6.27 mmol/L，暂不考虑妊娠期糖尿病，再次建议到华西核磁共振检查。5月4日到省妇幼诊治，医师嘱定期产检，32周核磁共振检查，如不适随诊。自妊娠以来患者无头晕、眼花、视物不清，无呼吸困难，无全身皮肤瘙痒，无双下肢水肿。3天前患者无明显诱因出现右侧腰部胀痛，无阵发性腹痛、无阴道流血、流液，胎动正常，来我院就诊嘱急查血常规、C反应蛋白、肝胆胰脾双肾彩超，胎儿胎盘附属物彩超。门诊行腹部超声提示：1、胆囊壁胆固醇结晶；2、右肾盂轻度分离。嘱肝胆科就诊，患者告诉医生腰痛好转，拒绝行其他检查并坚决要求医生给予退费，经劝说无效予以退费，门诊医生反复告知患者及家属，若出现腹痛、腰痛加重，阴道流血及流液，胎动增多或减少，随时急诊，患者自行回家。2017年5月15日7:52接急诊科电话通知出诊。我科值班医生8:00出诊。8:43接病人后立即电话请示科主任诉患者生命体征消失。科主任指示就地抢救送就近医院诊治，医生告诉家属拒绝。主任马上联系医务科启动院内产科急救小组，小组成员赶到急诊科等候抢救。同时上报区产急办。车上医生一直持续胸外按压，于8:55入急诊科进一步抢救，行气管插管，心肺复苏机持续胸外按压，抢救用药。于9:15心电监护出现心电图波形逐渐恢复窦性心律，心率130次/分，血压：40/20mmHg。床旁彩超示：右侧子宫肌层局部回声连续性欠佳，疑：子宫破裂？中孕，宫内单死胎，未见胎动及胎心搏动--考虑：胎死宫内。急诊科以"1、孕4产1，孕27周，胎死宫内，心搏停止复苏成功"收入产科，产科急救小组紧急讨论考虑子宫破裂，失血性休克，立即行剖腹探查术，直接送入手术室。    自妊娠以来，孕妇精神、食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体重增加约10千克。

查体 辅查

查体：入急诊科时体格检查：生命体征消失。瞳孔散大，面色苍白，四肢湿冷，大便失禁。腹部膨隆，未触及胎动，未闻及胎心。阴道无流血及流液。 5、辅助检查：急诊超声示：腹腔大量积液（较深约14.0cm)；心脏彩超：二、三尖瓣轻度反流。胎儿彩超示：右侧子宫肌层局部回声连续性欠佳，疑：子宫破裂？中孕，宫内单死胎。未见胎动及胎心搏动--考虑：胎死宫内。

诊断 处理

诊断：1.子宫破裂出血？2.失血性休克；3.心搏停止复苏成功；4.孕4产1，孕27周，宫内死胎。 治疗：患者因“停经27周，发现呼吸、心跳骤停13分钟”急诊入院，急诊予以心肺复苏术，组织院内会诊，急诊超声示：腹腔大量积液（较深约14.0cm)；胎儿彩超示：右侧子宫肌层局部回声连续性欠佳，疑：子宫破裂？；中孕，宫内单死胎。未见胎动及胎心搏动--考虑：胎死宫内。入院后完善相关检查，产妇于2017-05-15因"心搏停止复苏成功+子宫破裂？"急诊在静吸复合全麻下行剖腹探查术+剖宫取胎术+子宫次全切除术，术中患者创面出血、渗血明显，术中出血约12000ml，输晶体液1850ml，总羟乙基1500ml，输注红细胞悬液11.5U，血浆：1750ml，自体血回输4150ml，尿量0ml，术毕剖视标本见：胎盘附着于子宫右侧壁、右侧宫底。并向外突出约10*10*8cm。顶端见一破口长约5cm。标本送病理，待回报，死胎签字自行处理，术毕腹腔留置引流管转入重症医学科。患者病情危重，于2017年5月15日15时10分急诊手术术后转入我科，入科查体：深昏迷，深浅反射消失，双瞳散大固定6mm，心率95次/分，呼吸16次/分（机控呼吸），血压测不出（5%GS 50ml+NE 18mg，10ml/H 联合NS 50ml + E 2mg，30ml/H），呼吸机辅助通气（V-A/C模式： VT 340ml，F=16次/分，FiO2=100%，PEEP=3cmH2O），颜面部水肿明显，睑结膜水肿明显，全身冰冷，全身皮肤粘膜苍白，双肺可闻及较多干湿性啰音，腹部膨隆，腹部可见手术创面覆盖，腹部正中切口纱布辅料渗血明显，腹腔引流管可见暗红色血液引流，引流量较多（入科后45分钟引流600ml），双侧巴氏征未引出。入科辅助检查：2017-05-15 凝血四项 凝血酶时间27.3秒，部分凝血活酶时间102.2秒，国际标准化比值1.70INR，凝血酶原时间18.3秒，纤维蛋白原1.15g/L，D-二聚体36840.0ng/ml，纤维蛋白(原)降解产物392.68ug/mL。2017-05-15 血液分析 血红蛋白48g/L，红细胞计数1.67*10~12/L，血小板计数81*10~9/L，红细胞压积15.8%。2017-05-15 生化检查 丙氨酸氨基转移酶599U/L，天门冬氨酸氨基转移酶616U/L，胆碱酯酶163U/L，肌酐76.1μmol/L，球蛋白14.7g/L，总胆汁酸64.7μmol/L，总蛋白36.8g/L，尿酸488μmol/L，前白蛋白112mg/L，二氧化碳结合力10.7mmol/L，钠162.9mmol/L，磷3.24mmol/L，钙1.92mmol/L，镁1.34mmol/L，胱抑素C0.69mg/l，白球比例1.5，白蛋白22.1g/L，碱性磷酸酶95U/L，尿素3.89mmol/L，直接胆红素2.6μmol/L，谷氨酰转肽酶16U/L，总胆红素6.2μmol/L，氯107.2mmol/L，钾3.53mmol/L，铁16.36umol/L。2017-05-15 血气分析# 钠153.0mmol/L，离子钙0.84mmol/L，血液酸碱度6.94pH，二氧化碳分压95mmHg，氧分压61mmHg，实际碳酸氢根20.4mmol/L，标准碳酸氢根13.9mmol/L，氧饱和度71.0%，二氧化碳总量23.3mmol/L，乳酸15.00mmol/L，pCO2(T)91mmHg，pO2(T)57mmHg，pH(T)6.95pH，葡萄糖5.00mmol/L，钾3.90mmol/L，组织间液剩余碱-11.9mmol/L，血浆剩余碱-13.3mmol/L，肺泡动脉氧分压差499mmHg，动脉肺泡氧分压比值0.10L，体温36.0℃，吸氧浓度94.0%。考虑患者子宫破裂导致失血性休克，休克时间长，导致弥散性凝血功能障碍，给予氨甲环酸100ml，白眉蛇毒血凝酶2Ku，维生素K1 10mg，人纤维蛋白原4支静脉滴注补充凝血因子并止血治疗，予碳酸氢钠注射液250ml静滴纠正代谢性酸中毒，予甲泼尼龙40mg静推增加血管活性药物的活性；电话联系输血科，行血栓弹力图检查，考虑患者为纤维蛋白原减少，给予输注冷沉淀及新鲜冰冻血浆。16时30分给予患者行床旁股动脉置管行PICCO置管，初测参数提示低排低阻，CVP 4mmHg，考虑患者容量不足，继续给予积极补液，输注血液制品并止血治疗，观察腹腔引流液情况，患者腹腔引流液至17时已引流1640ml，循环持续不稳定，不断增加血管活性药物剂量，效果不佳，复查血气分析提示乳酸持续＞15mmol/L，PH值持续在7.0-7.2，给予使用碳酸氢钠补充纠正酸中毒；17:00检验科报危急值乳酸＞15mmol/L，PH 7.02，PaO2 20mmHg给予CVP监测下补液，NaHCO3纠正代谢性酸中毒；17:02血红蛋白 48g/L，给予申请红细

随访 讨论

患者因穿透性胎盘植入致子宫自发性破裂内出血致失血性休克导致呼吸心跳停止经抢救无效死亡，直接原因是患者没有对腹痛加强重视，就医时间过晚，很是遗憾。