使用酒精所致的精神和行为障碍，依赖综合征-医联

主诉病史

患者,男，60岁，义乌人。因“无度饮酒20余年，伴手抖、发脾气2月”入院。患者40余年前开始饮酒，当时喝白酒一天两顿，每餐约3两左右，日常生活基本不受影响。后酒量逐渐增加，最多时一日饮白酒1斤，期间未出现明显的手抖等症状，家人劝说下可减少饮酒量。20年前开始无度饮酒，每天早上空腹就开始找酒喝，饮酒餐数不定酒量无法具体计算，以白酒为主，想起来就喝，饮酒量无法控制，期间曾出现过易醉，手抖等情况，曾至义乌市中心医院就诊，具体情况不详，出院后随即复饮。一月前饮酒更加不受控制，晨起找酒喝，随时随地要喝酒，饮食量少，消瘦明显，出现手抖腿抖、乏力，脾气较前差去，无故向家人发火，长时间躺在床上不愿意起来，称嘴巴里有异样的感觉，具体说不清楚，日常生活受影响。家人担心其病情加重，遂于今日至我院住院治疗，门诊拟“酒精所致精神障碍”收入。

查体辅查

既往史：既往曾有血压升高，一直未确诊高血压病，未服药。个人史：嗜酒40余年，最多1斤白酒/天，嗜烟40余年，最多2包/天。家族史阴性。体格检查：神清，体温36.5℃，血压173/90mmHg，脉搏78次/分，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊无干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双手轻微震颤，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。精神检查：意识清，定向力完整，思维联想迟缓，称反应较前慢了，对酒精渴望度高，无幻觉妄想，记忆、智能正常，情绪不稳定，时有发脾气，自知力存在。辅助检查：血常规测定（五分类）红细胞 3.7*10^12/L，平均红细胞体积 110fl，平均RBC血红蛋白量 40pg，平均RBC血红蛋白浓度 363g/L，红细胞分布宽度SD 56%。生化全套总蛋白 56.7g/L，白蛋白 33.3g/L，谷草/谷丙 1.96，直接胆红素 8.0μmol/L，胆碱酯酶 4647U/L，尿素氮 1.9mmol/L，葡萄糖 3.40mmol/l。乙肝三系检查乙肝核心抗体(定性) 阳性(+)。心电图示：1.窦性心律2.U波改变。B超示：胆囊小息肉。脑电图未见异常。

诊断处理

初步诊断：使用酒精所致的精神和行为障碍，依赖综合征治疗方案：予以奥沙西泮90mg/日替代酒精治疗、复合维生素B片0.6/日补充B族维生素，舍曲林（唯他停）50mg/日改善酒精所致精神依赖及补液对症支持治疗，根据病情调整药物

随访讨论

目前患者饮食可，睡眠可，大小便通畅。体格检查：神清，血压146/84mmHg，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊无干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双手轻微震颤，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。精神检查：意识清，定向力完整，思维联想稍显迟缓，对酒精渴望度较前明显减少，称自己想多活几年，无幻觉妄想，记忆、智能正常，情绪稳定，日常生活料理可，自知力存在。继续复合维生素b治疗。