主诉 病史

主诉：间断性上腹痛1月,伴周身皮肤及巩膜黄染1周 病史： 患者1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性，无腹胀，无明显恶心、呕吐，于当地医院就诊,考虑胃病，予保护胃粘膜对症治疗，未见明显好转。1周前出现周身皮肤及巩膜黄染，再次于当地医院就急诊，行磁共振检查，提示低位胆道梗阻，壶腹周围占位，壶腹周围癌可能性大，遂以“梗阻性黄疸”收入我院。病来无明显发热，未恶心呕吐，尿呈深茶色，大便呈陶土色，饮食及睡眠欠佳，无明显消瘦及体重减轻。

查体 辅查

查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩痛，Murphy's sign阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查： 血清学检查肝功能提示总胆红素185umol/L, 144.2umol/L。 CT：肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，未见异常密度影，肝内外胆管可见明显扩张，胆管末段可见软组织密度结节影，直径约为1.3cm，增强扫描可见明显强化。胆囊不大，壁不厚，内未见异常密度影。胰腺形态、密度未见异常。脾不大。     双肾上腺形态、密度未见异常。双肾体积适中，肾实质及双侧积尿系形态、密度未见异常。肾周脂肪间隙清晰，与邻近组织分界清楚。     膀胱充盈饱满，形态规则，膀胱壁未见增厚。子宫及附件未见异常。盆腔肌肉韧带沿正常走行。肠管管壁未见明显增厚。腹、盆腔未见确切肿大淋巴结影。 提示壶腹癌 EUS：进镜至十二指肠降段，可见十二指肠乳头肿大，表面黏膜尚光滑。 超声探头置于十二指肠处扫查，壶腹部低回声区增大约1.2x1.0cm，累及胆总管末端，内见一低回声团块，近端胆总管扩张，直径约1.5cm，主胰管未见扩张，胰腺形态、大小正常，内部回声均匀。 提示壶腹占位

     

诊断 处理

诊断：壶腹癌 梗阻性黄疸 治疗： 全麻下手术探查， 肝脏於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及十二指肠乳头1.5×1.0cm质硬肿物，胆囊明显增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约1.8cm，术中诊断十二指肠乳头癌 ，行胰头十二指肠切除术 ,胆囊切除术。术后病理证实十二指肠乳头高中分化腺癌。

  

随访 讨论

  术后第一天淀粉酶7000U/L, 至术后第三天降至500U/L，随后降至正常，按照2016年最新关于术后胰瘘定义，属于生化漏（BL），而不再是A级胰瘘，换句话说，此病人无术后胰瘘发生。术后6天复查腹部CT，上腹前壁见手术疤痕，上腹部术后改变，右膈下见少量气体影，胃肠吻合口管壁稍厚；腹腔脂肪间隙模糊，可见多发渗出，右侧盆底积液密度稍高，腹腔内见多发引流管。 胃肠吻合口管未见增厚，增强扫描未见异常强化。     术后三年复查CT，肝脏未见占位， 肝内胆管积气较前减少。下腔静脉旁稍大淋巴结影， 胰体尾部实质萎缩，胰管扩张，余腹部未见异常。十二指肠乳头癌属于壶腹周围癌，尽管与胰头癌在临床表现和手术方式方面相近，但是预后截然不同，前者5年生存率50%，而后者小于8%，甚至5%左右。本例经过胰十二指肠切除以后三年，无复发表现，其生存期大于5年可能性很大，继续随访中。