主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者男，78岁，两月前无明显原因和诱因出现左眼红，磨痛，伴视力下降。当地医院诊为“角膜炎”，给予盐水治疗，具体不详，未见好转。

查体 辅查

图一：入院时情况。

图二：角膜刮片未见真菌菌丝。共焦显微镜检查见下图。

图三：前节OCT检查如下：

诊断 处理

这是临床上常见的病例，大家都有接触，有自己的经验。这个病例肯定首先要明确诊断，“角膜溃疡”肯定是的，但是病因呢？ 角膜溃疡有太多的病因，细菌、真菌、病毒、免疫、无菌性溶解等。 1、很多医生第一诊断是病毒性角膜炎。但是就临床特点看最不支持病毒感染，因为位于周边规则的溃疡，与单疱病毒树枝状、地图状相去甚远。 2、真菌应该可以排出，因为共焦显微镜和刮片都没有发现菌丝。形态和反应也不像，真菌如果感染这么长时间，溃疡这么深，前房肯定会有较严重反应，甚至积脓，内皮面会有较多渗出。另外首发在边缘部位发生真菌持续感染的可能性较小，因为靠近角膜缘，抵抗力比较强。 3、阿米巴形态也不像，共焦显微镜也没有发现包囊。症状也不符合，没有疼痛等严重炎症反应。 4、细菌不能排除，所以我们做了细菌培养和药敏，后来报有葡萄球菌感染，但是我更倾向于其它原因导致的角膜溃疡合并了感染。是不是因为边缘性角膜溃疡等免疫性原因，长期用药不规范导致了溃疡加重，这个不好确认。所以，我们选择了先局部应用抗生素强化治疗。 5、有些医生提出是不是有神经麻痹原因存在，我们做了角膜知觉检查，基本正常。 图一：角膜知觉检查仪。

图二：经过5天局部和全身抗生素治疗，感染浸润稍有缩小，前房反应没有发展，但是浸润还是非常深。

图三：此时做角膜移植有点过度，板层不一定能剥干净，因为感染时间太长，内皮面可能已经波及。穿透移植花费高，还累及瞳孔缘，也会影响视力。所以，我们选择了简单的结膜瓣覆盖术，术后病情稳定，观察5天，结膜瓣无脱落，继续用抗生素，出院随诊。

随访 讨论

前面已经做了详细分析，这个病例主要还是一个明确诊断的过程，对于不能确诊的，应该采取排除法缩小诊断范围。本病例经排除法缩小到了细菌感染或扁圆形角膜溃疡迁延合并细菌感染。 治疗上，应该首选抗细菌治疗，而不是所有抗真菌、抗病毒药物都加上。有人建议用激素，如果这个患者溃疡比较浅，时间不长，可以考虑。这么长时间了，溃疡这么深，用激素可能还会恶化角膜溶解。结膜瓣更安全可靠，即可控制感染，又可控制溶解，本病例结膜瓣对瞳孔区影响较少。 结膜瓣确实是很实用的技术，技术要点是要有角膜创面，结膜必须没有牵拉，缝线要包埋，术后要加压包扎3-5天，确保结膜不脱落。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）