主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。  患者男，33岁，因左眼穿透性角膜移植术后1.5年，发炎、视力下降2月来诊。患者3年前在当地诊断为病毒性角膜炎，1.5年前发生角膜穿孔，来诊时查到大量菌丝。给予穿透性角膜移植手术，术后恢复良好。近10个月没有复查。1月前在当地医院就诊，发现部分缝线松动，给予拆除，并用左氧氟沙星，但是眼部发炎越来越重，不能控制，视力明显下降。

查体 辅查

图一：右眼视力1.0，左眼视力0.1。左眼角膜纸片水肿，颞侧植片、植床溃疡变薄。

共焦显微镜未见菌丝。 图三：找出1.5年前术前照片

图四：术后8个月照片，视力0.8

诊断 处理

穿透性角膜移植术后常见植片并发症有几类：1、免疫排斥。2、原发病复发。3、缝线相关的感染。4、植片愈合不良溶解。 本病例的表现为植片植床溶解，伴植片部分水肿。肯定不是排斥反应，植片愈合不良导致的溶解也不考虑，因为患者术后8个月时效果很好。所以只有可能是缝线松动导致的感染或原发病复发。 不过从外观，以及共焦显微镜检查看，不应该是缝线相关的细菌或真菌感染。所以只有可能是原发病复发。原发病原来诊断是真菌穿孔，但是这么久了肯定不可能是真菌复发。 图一：第一次术前照片。看不出有什么特别，尽管下方周边有些新生血管。

不过从目前植床植片溶解的情况看，比较符合hsk复发的特点：溶解、糜烂、不规则病变。角膜溶解的另一个疾病是蚕食性角膜溃疡，该病例结膜和角膜缘没有病变，所以不支持。因此，原发病很可能是单疱病毒性角膜炎复发。 图二：因此，我们拆除松线后，给予了全身抗病毒药物阿昔洛韦0.2日五次，和局部频繁应用更昔洛韦点眼。治疗五天后病变逐渐减轻，溃疡缩小。不过溃疡最深处有穿孔的危险。

图三：荧光素染色后溃疡缩小。

图四：明确诊断后，为促进角膜愈合，给做了羊膜覆盖。但是覆盖5天后角膜植片出现了混浊浸润。

图五：给予抗生素眼水治疗，观察两天后浸润逐渐加重。

图六：为防止感染加重，给予拆除羊膜，局部加强看细菌药物。

图七：因为没有分泌物，感觉可能还是病毒感染导致角膜免疫反应，故在加强抗病毒和抗细菌的同时，给予了0.02%氟美酮眼水滴眼，浸润逐渐减轻。

图八：上皮愈合，出院观察。

随访 讨论

报道这例病例，主要有几个临床值得注意的问题： 1、一些术后效果良好的患者，有时候不及时复查。出现问题后又得不到及时正确的治疗，最后可能效果很差。因此，一定要叮嘱患者及时复查，另外，目前国内角膜专业医生比较缺乏，应加强培养。 2、有些疾病因为就诊比较晚，临床特点不明显，影响诊断。本例病例第一次是因为真菌感染穿孔来的，看不出病毒性角膜炎的特点。其实该患者很可能是病毒性角膜炎，治疗不当合并了真菌感染。因此，也影响了术后抗病毒的治疗，导致复发。 3、术前和随访期间照相存档，有助于病情分析。 4、羊膜移植有时候并不是都能起作用，羊膜可能会影响药物渗透。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）