主诉 病史

文字描述：期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。  患者男， 39岁，因为双眼反复红，视力下降十余年。7年前在外院行两次左眼结膜后退术，一次右眼结膜后退术。半年前到另一家医院行左眼“板层移植术”两次，右眼角膜板层移植术一次。用的是“全飞秒取下的角膜基质片”。因角膜溶解，角膜近穿孔，转来我院。

查体 辅查

查体：Vod：0.6，Vos：0.06。右眼鼻侧角膜约7X7mm变薄，近穿孔，局部结膜增生充血。左眼颞侧角膜变薄前膨，中央不不规则溃疡，鼻侧角膜基质变性，结膜增生充血。 图一：右眼情况，鼻侧一般角膜溃疡变薄。遮盖大部分瞳孔

图二：左眼情况。颞下方膨处变薄

图三：左眼鼻侧变性，结膜充血

图四：右眼前节OCT

图五：左眼前节OCT

患者拒绝右眼手术，尽管即将穿孔，但是患者视力尚好，不愿手术。左眼视力差，希望手术。

诊断 处理

一、关于诊断和鉴别诊断： 这个患者诊断有点困难，十年的病史，在几个大医院诊断为“蚕食性角膜溃疡”，所以才做了数次结膜后退，以便阻断对角膜的免疫破坏。但是就形态来看不支持蚕食性角膜溃疡。蚕食性角膜溃疡应该是结膜破坏，角膜呈沟装破坏进展，中央角膜应该水肿严重。这个患者表现很不典型，当然与反复手术有一定关系。 鉴别诊断方面，应该注意有没有类风湿性关节炎相关角膜溃疡，但是该患者没有关节炎。再就是巩膜炎性角膜坏死，这个患者也没有巩膜炎。还有就是多发性硬化病，这些全身都没有表现。所以，只能诊断为自体免疫性角膜溃疡。但是治疗上应该没有区别。 二、关于治疗： 这个人做结膜瓣覆盖只能算是下下选，因为本身病变就是与结膜介导的自体免疫病有关，所以结膜覆盖后病变只能继续发展。 羊膜覆盖也不可行，因为已经要穿孔，羊膜不可能堵住穿孔和发展。所以，只有做板层角膜移植保眼球，同时用全身和局部免疫抑制剂。 三、如何手术： 患者只同意做左眼，因为视力差，不愿意做右眼。板层移植如何做？肯定不能做全板层，因为全板层破坏患者干细胞，术后也有较高排斥率。只能做部分板层，部分板层做多大范围呢？如果只做颞下方，鼻下方的病变会不会复发？部分板层是否需要跨过瞳孔区？ 当时我决定不管瞳孔区的问题，因为即使跨过瞳孔区，也会影响视力，而且现在患者的部分板层必须同事带着部分巩膜，所以不能用环钻。只能用刀切，如果跨过瞳孔昂去的话，会破坏更多干细胞和健康角膜。因为不知道术后患者会不会继续发展，应该尽量保留健康组织，以最小的手术创面保住眼球为主。如果以后病情稳定了，可以再近一步手术治疗。 图一：所以以保眼球为目的做了部分板层移植。术后口服激素和环孢素A，局部应用他克莫司盒激素等。

图二：尽管视力受影响，但是比较安全，术后通过药物治疗以后眼部安静，没有复发。但是鼻下方的结膜充血经常发作。

图三：因为威胁到角膜病变发展，所以把局部血管膜切出了，联合羊膜移植，术后控制稳定。视力0.05

图四：患者病情稳定一年以后，为提高视力，做了中央部分板层移植。

图五：早期视力不太好，没有提高。术后一个月，角膜逐渐透明，视力仍然提高不大，只有0.12，验光0.2，散光不大。

图六：术后4个月，视力还是0.12，验光＋0.75DS／－1.75DC＝0.3。

图七：是在搞不清楚为什么视力不好，做角膜地形图件中样不规则。

图八：但是无论如何看瞳孔区都是非常平整的。后来查眼底感觉非常模糊，裂隙灯自习看晶体，发现后囊下明显混浊。以前因为看不清楚，就一直没有仔细看晶体后面。

随访 讨论

这个患者的治疗应该是板层移植，不过是否应该分两次手术，可以探讨。如果一次做的范围大一些，可能也行。不过分两次手术，中样部角膜规整，可能视力恢复更好。 中间视力不提高，后来发现了晶体后囊下混浊，是个小插曲。白内障与患者长期用激素有关系。将来拆线后做白内障应该能有较好视力。 右眼应该早做手术，一直担心那个地方破了，就非常麻烦，做穿透需要非常大的植片，排斥率很高。但是患者自己不认识疾病的严重性，还要等左眼视力完全恢复再做右眼，是在是没有办法帮他。

（本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）