主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，43岁，因双眼飞秒激光Lasik术后近2月，右眼发炎视力下降一月来诊。患者50天前在当地行双眼飞秒激光Lasik手术，术后视力1.0。术后3周右眼出现红，畏光，在当地医院怀疑为“病毒性角膜炎”，给予抗病毒治疗和抗生素无好转。

查体 辅查

当时手术医生曾找我会诊，但是照片不清楚，难以判断。据手术医生描述，右眼角膜颞下方角膜瓣表面有浸润，不在瓣下。也没有前房反应等。我建议做共焦显微镜检查，排除真菌，但是当地没有共焦显微镜。角膜刮片没有发现菌丝。所以我只是推测有“边缘性角膜溃疡”的可能，但是无法诊断。如果是，则可以用激素和抗生素点眼。 图一：Lasik术后21天，角膜出现浸润。

图二：后来给用了典必舒眼水，两天后溃疡愈合，角膜瓣基本透明，视力1.0。

图三：但是一周后患者复查，局部感染突然加重。角膜层间浸润。

因为照片不清楚，开始我以为是上皮植入，但是当地医生说像感染，不是上皮植入。我建议共焦显微镜查菌丝，或者掀开瓣做刮片和培养，抗生素冲洗。后来他们到外院查了共焦显微镜，未见菌丝。就给予了与第一次一样的治疗，抗病毒、抗生素、抗真菌药物加少量激素，全身口服激素。我建议如果控制不住就尽快来北京会诊。 半个月后又接到会诊请求，说前段时间用药后好多了，就没有来北京，但是最近又复发了，更严重了，我建议患者赶快到北京会诊。  图四：患者到北京时照片，是术后50天左右。角膜瓣内和瓣下都有浸润了，肯定是感染。

图五：共焦显微镜检查如下：

图六：前节OCT检查：

诊断 处理

任何手术都有感染的风险，没有办法完全避免。角膜屈光手术的感染发生率随着飞秒激光的应用，已经降到了万分之一的水平。但是由于患者眼部携带的病菌、环境中的病菌、术后护理等问题，感染难以完全避免。

正如大家所讨论的，lasik术后感染多以少见菌和分支杆菌居多。但是lasik感染多发生在术后1周之内，在术后3周发生感染，大部分与手术操作无关。而且是在角膜瓣表面先发生的。手术医生我非常了解，是非常有经验的专家，她在开始时非常确定感染不是在层间，是在角膜瓣表面。她还提供了一个信息，说患者本人是美容行业的，是不是接触了患者的面部皮肤病原菌导致感染，也不能排除。  本病例当地共焦显微镜检查以及我们医院共焦显微镜检查都没有查到真菌，因此，可以排出真菌感染。要确诊必须进行刮片染色和培养，所以我们准备进行层间冲洗和刮片培养。但结果术中发现结膜瓣感染部位已经溶解。

 术中刮片再此确认没有菌丝，因此做了细菌和真菌培养。角膜瓣也保不住了，因为角膜基质也发生了感染。这种情况最好的处理办法就是去除角膜瓣。一是因为角膜瓣本身已经溶解，保留的话反倒影响视力，而且瓣本身没有度数，去除后对视力影响不是很大。再就是角膜瓣本身的抵抗力下降，保留了反倒成了细菌的培养基。 去除角膜瓣后局部应用抗生素更容易到达基质，利于控制感染。因此，我们去除了角膜瓣。

 并清理了角膜基质表面的脓性分泌物，进行了培养。  然后用抗生素和氟康唑彻底冲洗角膜表面。

 下面是剪下的角膜瓣，中央已经溶解，分两半进行培养和病理检查。

 术后给予加替沙星、阿米卡星、氟康唑眼水，晚上涂红霉素眼膏，以及头孢类抗生素静脉滴注，口服阿奇霉素。 非常遗憾的是，那天我们细菌室的医生休假未归，不能做细菌涂片染色等检查，制作了培养和病理。 结果培养没有任何细菌生长。

经过一周的治疗，患者角膜感染基本控制，内皮面洁净，房水清，上皮愈合，只留下前基质混浊，裸眼视力恢复到0.5左右。

因为考虑到感染病原菌不明，以往有过用激素后复发等病史，所以未给予激素应用。嘱一周、半月复诊。

随访 讨论

讨论： 1、对于该例患者，开始我怀疑是术后层间感染，但是复习病史后排出了这个想法，该病例应该是术后发生的感染，是从表面感染的，与手术无直接关系。 2、所以，该病例与常规的所谓lasik术后感染不同，因此，特点和病程也不同。 3、关于诊断，肯定是感染，但是不是真菌，也不是病毒，通过普通的抗生素就得到控制，不过培养又是阴性。可能会是分支杆菌，或有人提出可能是棘阿米巴。但是阿米巴的临床表现不太符合，而且很轻易就得到了控制，也不支持。因此，应该是某种细菌。没有培养出来的原因，也可能是用了抗生素所致。 4、对于该病例的治疗过程，开始我也感觉是不是应该尽早层间冲洗，不过从病史和感染部位看，早起感染不在层间，而在角膜瓣上，后期角膜瓣和基质都发生了感染，因此，不是层间冲洗能够解决的。唯一需要重视的，就是要早一点进行细菌培养，并给予抗生素强化治疗。 5、对于感染不能控制的，可以早一些去掉结膜瓣，可以保留相对较好的视力。术后如果确认感染控制了，可以再适当应用激素，减轻混浊。今后稳定了，还可以考虑表层激光手术矫正屈光不正，应该还能恢复不错的视力。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）