主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者，女，28岁，因左眼角膜溃疡近穿孔急症入院。患者4个月前因左眼红痛，视力下降，在当地医院诊为“角膜炎”，住院治疗好转，留有“白斑”。1月前上症又发，在当地医院治疗无好转，近穿孔，转来北京爱尔英智医院。 患者3年前行双眼重睑术，术后有睑裂闭合不全。1年前左眼音霰粒肿手术后睑球粘连，又行睑球粘连分离术。全身无其它疾病。

查体 辅查

图一：查双眼上睑缘皮肤切开瘢痕，轻度上睑闭合不全，贝尔征阳性。有角膜透明，视力1.0。

图二：左眼睑瘢痕，角膜中央5X6mm混浊，中央2X2mm厚弹力层膨出。

图三：左眼放大图。

图四：前几天在外院做的前节OCT。

诊断 处理

该病例实际上病因不是重点，重点有两个：最关键的是如何保眼球。其次应该警醒为什么会拖到这么晚才治疗。 临床上经常有各种原因导致的角膜溃疡，都到了后弹力膜膨出了才来手术。面对这类患者，关键是如何保住眼球不要穿孔，因为一旦穿孔，就只能做穿透性移植，面临的是找新鲜角膜、排斥反应。因此，一定要争取不破，做成板层角膜移植。 有同事询问是否可以做羊膜填塞、睑裂缝合、或者包眼、戴绷带镜等等，这些方法到了这个阶段都已经不起作用了，有时候一打麻药就破了，开睑器一开就破了，如果不破，塞羊膜也可能弄破。如果什么也不做，不出几天就自动破了，不可能愈合。 所以，此时只要不是感染，就应该尽快做板层角膜移植。术前要包双眼制动，可以戴一个绷带镜，口服降眼压药物。要全麻手术，术前不要洗眼！ 一：手术时不能用力钻角膜，只能卡一个印，用刀切，尽管不太整齐，也只能这样。

二：先用快的刀小心的剥一个板层。

三：下面是一个非常重要的技巧，就是先前房放液，降低眼压。然后用虹膜恢复器从中央不沿着后弹力膜分离组织，这种情况下非常容易分开，已经有一个潜在腔隙了。

四：然后从中央放射中剪开基质。

五：最后剪干净基质组织，彻底暴露后弹力膜。

六：确认没有感染，缝上板层角膜。因为局部内皮面有一些渗出，所以术后全身应用抗生素。局部抗生素包眼促进上皮生长。术后植片逐渐透明，未见感染迹象，眼球得以保存。

七：为明确角膜溶解原因，对患者进行了双眼上穹窿检查，但是因为做过重睑术，所以翻不开上眼睑。局麻后镊子翻开上穹窿，没有看到任何异物和线头。

（本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）

随访 讨论

回到发病原因，实际上跟患者睑裂轻度闭合不全，导致睡眠时角膜部分干燥，清醒时不完全眨眼等导致上皮抵抗力差有关。但是术后三年一直没有发病，说明眼部暂时还能抵抗这些外因，不过可能已经很不健康了。 后来做了霰粒肿，不知什么原因出现了局部睑球粘连（看起眼睑皮肤重睑切口似乎有些瘢痕，可能有一定程度的瘢痕体质），后来分离以后，可能角膜上皮有一定正常创伤。但是因为患者眼部抵抗力较差，所以修复比较困难。 后来上皮持续不愈合，又导致了角膜基质溶解，最后难以控制，几乎穿孔。 这里需要注意的是：临床上无论什么原因的角膜上皮缺损，一定要想尽一切办法促进愈合，否则，就会触发角膜基质溶解过程：上皮缺损－疼痛刺激－炎性细胞聚集－胶原酶、蛋白酶释放－基质快速溶解－穿孔。 一旦出现溃疡，如果不快速处理，就会越来越难处理，保守方法就不起作用了。 所以，要重视角膜上皮的修复问题，早期一定要去除发病因素，包眼、绷带镜、睑裂缝合等都是有效方法。 角膜基质溶解，目前没有非常有效的药物治疗。此时如果单纯点药等保守方法无效，应该尽快进行羊膜覆盖，或结膜瓣覆盖，或睑裂缝合等。再控制不住，要及时行板层移植。可以口服四环素类减轻基质溶解。 所以，本例病例就是两个重点： 1、角膜上皮不愈合，要早期积极处理，不能放任不管。 2、后弹力膜膨出，可以从中央做深板层移植，不需要打气分离。