主诉 病史

期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者男，27岁，因双眼硫酸烧伤视物模糊20余天，右眼热泪流出4天来诊。受伤后在当地医院给予结膜囊冲洗，并给予角膜营养药物和抗生素治疗，无好转，右眼穿孔，遂转入爱尔治疗。

查体 辅查

入院查体：Vod 光感，Vos手动，双眼睑部分缺损，眼睑充血糜烂，睑裂部分临时缝合。右眼全角膜溶解变薄，下方穿孔，前房消失，晶体全白，瞳孔散大8mm。左眼角膜溃疡，溶解，深度1/2角膜厚度，前房可，瞳孔稍向鼻侧移位。 图一：右眼情况。

图二：全角膜溶解变薄，下方穿孔，前房消失，晶体全混。

图三：巩膜全周缺血。

图四：显微镜下可见缺血范围大。

图五：左眼角膜下2/3溃疡溶解。

诊断 处理

其实这个病例非常清楚，就是严重酸烧伤后角膜溶解期，出现角膜穿孔，并发白内障。同时有眼睑和结膜等眼表损伤。 目前的第一要务是抢救穿孔的右眼。因为角膜已经非常薄了，不可能再做羊膜或者结膜瓣覆盖，盖了羊膜也会继续溶解，而且前房消失，瞳孔散大，晶体膨胀，还会继发青光眼。 因此，唯一的办法就是角膜移植。但是不要做穿透移植，如果做穿透移植需要带巩膜的大植片，不然不容易存活，也没地方缝，整个角膜只有不到1/5厚度了。所以，我们正好有新鲜角膜，找了一个带较多结膜和巩膜的供体片，将巩膜内面剪薄，将患眼坏死组织剪掉，清理干净，把植片缝到周边有血运的地方。 图一：术中缝合角膜。因为要尽量覆盖缺血区，所以供体角膜是纵向放置的，有点上下椭圆形。然后做角巩膜缘切口，囊膜染色，做phaco。

图二：囊膜已经硬化，说明酸浸润很严重，瞳孔估计也是酸烧伤后散大（也不排除当地医院给过散瞳，双重作用，这种病例最好不要散瞳，容易散大回不来）。因为眼部情况不明，未植入人工晶状体。下方穿孔未处理。考虑到将来植床可能还继续溶解，供体角膜内皮没有刮除。

图三：术后果然有双前房，但是已经不是重点，重点是下一步如何保证角膜植片存活，不继续溶解，还要尽可能控和排斥。因此，给予全身vitC，环孢素口服，未用激素。局部包眼，长上皮。为了便于观察眼内情况，所以没有盖羊膜。

图四：继续用药观察，血运逐渐恢复，上皮完整，双前房时有时无，炎症重的时候就封闭了下方穿孔，双前房消失。前房也有一些渗出膜。

图五：右眼术后第四天，稳定后考虑左眼羊膜覆盖。第一只眼手术太复杂，没有精力继续做左眼，现在稳定了，就考虑左眼羊膜。结果上台后发现溶解很严重，局部也只有1/3厚度了，所以，只能做了大的板层移植。因为下方角膜缘也有缺血，干细胞破坏，所以做了下4/5带巩膜和干细胞的板层移植，盖了羊膜。

图六：但是术后下方上皮迟迟不愈合，又反复盖羊膜两次。

图七：最后基本长好上皮，又盖一次羊膜和睑裂永久缝合。

图八：右眼在此过程中植片透明，一度发生排斥，左眼手术后全身局部加用激素，得到控制。但是植床中央混浊。 图九：后来下方上皮有些粗糙，就做了部分永久睑裂缝合，比较稳定。 

图九：后来下方上皮有些粗糙，就做了部分永久睑裂缝合，比较稳定。

随访 讨论

一：关于眼部酸烧伤的处理。酸烧伤一般不会跟碱烧伤一样继续往深处发展，但是眼表损伤后，同时伴有角膜上皮缺损的，也容易发生角膜溶解穿孔。因此，早期的治疗一定是羊膜覆盖防止溶解等并发症。不要等到要穿孔了再手术。左眼我们本来以为等几天问题不大，结果溶解也加重了。 二：如果出现溶解加重，只能做板层角膜移植，但是手术后也要确保角膜上皮融合，血运恢复。因此，移植的时候一定要与周边有血管的组织对合。  三：本病例虽然穿孔，但是在下方，而且内皮感觉还好，完全可以简化手术方式，盖个全角膜，先保住眼球。白内障肯定是要做的，不然后续手术更难。 四：角膜移植术后的重点是确保移植的角膜存活。这里面有两条最重要原则：一是要缝到周边有血管的部位，快速恢复血运，这样才可以存活。二是一定要确保角膜上皮长好，长不好就会继续溶解或混浊。盖羊膜、加压包扎、睑裂缝合是最常见的方法。 五：后续怎么办？ 后续比较麻烦，但是第一步先保住了眼球，是最大的胜利。将来左眼可能预后好一些，因为眼睑损伤轻一些，还有部分干细胞存在。右眼将来视力恢复比较麻烦饭，再做晶体植入和角膜移植不现实，目前应该观察后续情况，再决定处理方法。还要观察眼压问题。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）