主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者36岁，40天前无明显原因和诱因出现左眼视力下降板咽痛、异物感，自行应用抗生素滴眼液无好转。10天后在当地医院诊为“左眼真菌性角膜溃疡“收入元，给予二性霉素B滴眼液、那他霉素滴眼液、伏立康唑滴眼液，先后两次前房冲洗，治疗无效，病情持续加重，溃疡扩大。

查体 辅查

图一：视力光感，光定位好，中心固视好。眼压稍高，B超后部未见感染迹象。 图二：共焦显微镜检查见菌丝。 图三：给予全身伏立康唑，局部那他霉素和伏立康唑滴眼。也确实没有好办法，如果做角膜移植，因为感染已经到了角膜缘，可能需要做全角膜移植，手术可能也不能切除干净感染灶。所以，给予伏立康唑前房冲洗。但冲洗后两天，即出现穿孔迹象。

诊断 处理

该患者的主要问题是上方感染已经到了角膜缘，有可能已经感染了巩膜或房角，下方因为有积脓，也可能感染到了房角部分。如果此时手术，可能只能做带巩膜的全角膜移植了。尽管我自己以前也做过不少这样的手术，很多也保住了眼睛和视力，但是比较起来，还是在透明角膜里做移植并发症更少一些。 因为此时眼压不高，光感很好，很多真菌感染后穿孔反倒可以释放压力，减轻炎症和感染。另外此时周边部的角膜透明范围没有扩大，而且12点钟位的周边角膜还没有溃疡。所以，我们决定继续抗真菌治疗，局部频点抗真菌药物，上方结膜下注射，密切观察，看感染范围能否进一步缩小一点，以便我们有机会做单纯角膜移植。 图一：药物治疗4天后，上方角膜缘浸润开始有些许减轻了！下放及其它地方的周边角膜基本透明，可以看清楚感染的边界。穿孔轻度扩大。所以，可以集中精力治疗上方感染。 图二：治疗9天后，周边角膜基本透明！穿孔有所加重。 图三：赶紧抓紧时间做了穿透性角膜移植，手术成功！ 图四：术后10天，裸眼视力0.12，角膜透明，无复发迹象。瞳孔区机化膜，部分粘连。应该是感染控制了。

随访 讨论

1、真菌性角膜溃疡很常见，尤其在农村农忙季节更多。因此，如何恰当治疗非常重要。 2、真菌应该早诊断早治疗，如果药物不能控制，就应该尽快采取深板层移植（确保切除干净病灶），如果全层感染，应该在感染灶比较小的时候手术。本例病例可谓进行了积极治疗，但是如果能早一些做角膜移植，直径会更小，回复会更好，并发症也少。但是我国缺乏角膜供体，影响角膜移植手术的开展。我们采取了接受角膜移植手术的家人签角膜捐献志愿书的措施，希望能够尽量宣传角膜捐献的重要性。 3、很多时候真菌感染穿孔后炎症和感染反倒得到一定程度的减轻，这个患者术中的前房反应不重，不太像真菌感染，可能跟穿孔有一定关系。这个值得临床注意，穿孔了不要放弃手术治疗。 4、关于前房冲洗的作用，我以前一直不赞同大量冲洗，因为担心造成眼内更多损伤和炎症，还可能早成真菌向切口的感染扩散。但是经过一些临床观察看，把积脓冲出后，还是有一定的作用的，可以减少高眼压。冲洗后早期可能反应重一些，但是随后几天的感染会有所减轻。 5、还有人做角膜基质内注射治疗，也有一定疗效。 6、有人提出是否可以做羊膜移植，这个完全是错误的，感染性角膜病只有完全切干净病灶才能成功，除非是做结膜瓣覆盖。但是穿孔的病例要结膜瓣覆盖成功比较难，而且前房消失，后续会发生青光眼，非常难处理。 7、本例病例因为药物治疗有一定作用，所以我们等到了一个比较合适的时机做了手术，因为考虑到药物有效，所以也比较放心的做了较小的植片，事实证明这个选择是对的。当然，这么大的植片排斥率还是高的，要口服环孢素，局部用他克莫司，都比较贵。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）