主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 春节过后不久的一天，突然接到长沙爱尔眼库杨丽红主任的电话，询问做过全飞秒近视手术的供体能不能用。大家通常说的近视眼激光矫正手术，就是通过在角膜上用激光雕刻造成相应的远视度数，来抵消原来的近视度数。所以，做过近视手术后，角膜就会带有一定的远视度数，并且中央部分会变薄。这种角膜如果给普通患者进行移植，术后会产生远视的。除非这个患者正好有相应的近视。 不过这种情况很难正好碰到。因此，做过角膜近视手术的供体，只能用于内皮移植或者角膜感染或穿孔的急救处理。当然，也可以用于没有视力的美容性角膜移植或解除大泡性角膜病变痛苦。以往做的Lasik手术，因为有角膜瓣，而且术后角膜中央变薄，也不适合做板层移植。 接到电话后我当时就想，全飞近视手术在国内开展只有几年，这个捐献者肯定比较年轻，角膜内皮密度肯定高，适合于做内皮移植。我们医院有不少等待内皮移植的患者，完全可以用。 在紧接下来的沟通过程中，我了解到了一个很感人的故事。这个捐献者是一个大四的学生，湖南人，2年前在长沙爱尔做了双眼全飞手术，术后视力恢复很好。不幸的是今年2月份因为意外事故去世，其父母和家里人的悲痛可想而知了。但是在这么悲痛的时刻，他的母亲能够联系爱尔眼库捐献角膜，真的是很不容易。 据杨丽红主任说，小伙子的母亲不愿意宣传此事，只是想让孩子的角膜能够帮助到需要救助的人，自己在世上也能留下一点念想。这让我们感受到了一个母亲的朴素和伟大，也感受到了我们普通民众的觉悟，我们角膜捐献的理念也开始深入人心。 角膜经过检测一切合格，内皮密度3800个／mm2以上。并很快空运到了北京。

我们通知了两个大泡性角膜病变的患者前来手术，第一个患者67岁老大娘，因青光眼白内障术后大泡性角膜病变，视力下降伴疼痛半年，我们用飞秒激光制作了110um厚的内皮片，做了我自己独创的超薄nDSAEK，术后恢复良好。 第二个患者77岁女性，因15年前外伤性白内障做了手术，现在出现视力下降伴疼痛1年。我们准备做同样的飞秒激光内皮移植。

查体 辅查

此时正好来了一个17岁严重圆锥角膜的男孩子，双眼角膜变薄，严重前突，尤其左眼，视力只有0.02，矫正0.1。

电脑验光左眼已经验不出来。右眼高度近视。

查眼轴＞27mm，属于高度近视。

前节OCT：

诊断 处理

这个孩子的治疗肯定必须手术了。但是肯定不能做穿透移植，因为会有排斥反应。正常情况下可以做深板层移植，但是术后还会有高度近视，因为患者眼轴太长，术后差不多会有700-800度以上近视。 我突然想到，完全可以给他做一个飞秒激光表层镜片术，这个手术的原理是在现有的角膜表面镶嵌一片板层角膜，这样既可以加厚角膜，又可以阻止圆锥进展。等将来长好以后，再用激光打掉近视和散光，可以重建视力。 表层镜片手术示意图，我们2007年在国际上首次改进了这个手术，用飞秒激光制作镜片，手术更精准。

术后示意图：

目前我们这个供体角膜正好做过近视矫正，如果用它做表层镜片，还可以矫正更多近视，将来不用再打更多激光了。患者的角膜最薄处不到300um了，我们的表层镜片至少要300um,这样术后可以达到接近600um。 我们调出捐献者的飞秒激光术前设计，理论上术后的角膜厚度大约为400um。因此，我们取了9mm直径厚度为290um的镜片，后部剩下110um做内皮移植。

手术很顺利，术后5天患者角膜透明，视力明显改善，验光只有200多度近视了！估计后续还会进一步稳定，视力会进一步提高。 

术后前节OCT。 

术后5天验光结果： 

相信一年后患者的屈光状态会是轻度近视，激光治疗会比较简单安全。

随访 讨论

对于角膜屈光手术后的供体角膜，美国眼库是禁止用于穿透性角膜移植、板层移植、甚至治疗性角膜移植的。但是可以用于内皮移植，而且临床效果与正常供体没有区别。 以往做的大多是Lasik，因为有一个难以愈合的角膜瓣，不能应用可以理解。但是现在有全飞秒角膜屈光手术，就没有角膜瓣这个担忧了，只存在中央角膜变薄、屈光度改变的问题了。 我们这例病例因为角膜前基质没有角膜瓣，所以可以放心用于表层镜移植，又因为角膜表层镜片术只需要300um左右厚度（根据受体厚度决定），所以完全可以正常应用。更重要的是角膜受体有高度近视，所以正好可以应用这个供体加以矫正。 据我们所知，这应该是国际上第一例应用全飞术后的供体做表层镜片术。这个经验将来可以更多的用于圆锥角膜患者，因为根据我们和国外相关研究，大部分圆锥角膜患者合并长眼轴，非常适合应用这类供体角膜。因此，今后眼库标准可能需要适当修改。

不过这种情况对于眼库工作提出了更高的要求，因为每年数百万的角膜屈光手术，今后必然会有较多数量的角膜屈光手术后的供体角膜，这就需要眼库能够仔细甄别这些供体，并科学合理应用。 非常感谢捐献者的家人，这位可敬的母亲。她能在突然丧子的悲痛中做出捐献的决定，说明角膜捐献已经得到了社会更多的认可和关注。我们通过努力，充分利用了这两片珍贵的礼物，救治了更多的患者，也感到欣慰。