主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，69岁，因右眼反复发炎视力下降30年来诊。双眼自幼发炎，左眼视物不见，右眼年轻时视力好，可以生活自理。

查体 辅查

图一：查体右眼视力0.01，矫正无助。左眼无光感。右角膜下半白斑，凸凹不平，虹膜前粘连，上半部角膜云翳。前房浅，瞳孔区隐见混浊。眼压Tn，光定位好，红绿能辨。

图二：左眼角膜白斑，眼内不如，无光感

图三：B超左眼萎缩，玻璃体混浊。右眼未见明显异常。

图四：患者散瞳后视力0.05，瞳孔可以向颞上方稍散大岛3mm，隐约见晶体混浊，程度无法判别。感觉瞳孔区有机化膜。UBM证实确实有机化膜。

诊断 处理

该患者的下半部角膜白斑，虹膜前粘连，上半部半透明。要做板层移植肯定不行，因为下半部白斑内皮功能不好，植片不能愈合。 要在上方做虹膜光学切除的话，不太符合患者的生活习惯，而且上半部角膜也比较混浊，视力提高不大，不可能恢复到生活自理的程度。 因此，要治疗就只能穿透性角膜移植手术。现在的问题是患者的白内障可能也要做，是怎么做更安全。 我们的设计是根据前面本公众号介绍过的方法：做个深板层剖切，改善透明度，然后去除瞳孔区机化膜，虹膜拉钩开大瞳孔。做phaco+IOL，然后再做pkp。但是术中发现剥了板层后角膜透明度还是很差，根本无法做白内障手术。 图一：剥板层后视野仍然不好。

图二：为安全起见，还是做了pkp。下方粘连很严重，用剪刀自习分离。

图三：分离后见瞳孔区机化膜。

图四：给予机化膜剪除，瞳孔圆，但是晶体感觉不是特别混浊。

图五：因为瞳孔片上方，故向下扩大瞳孔，以提高视觉质量。因为感觉晶体混浊不是特别重，患者又是独眼，根据经验，患者术后应该能够获得有用视力，所以没有做白内障手术。

图六：术后患者晶体比较透明，只是上方皮质和后囊下轻度混浊，裸眼视力0.25，矫正视力0.3，小孔0.4，患者非常高兴。

随访 讨论

这个患者的重点是在做不做白内障，关于角膜移植联合白内障的标准，不同情况有所不同。记得当年翻译《眼科手术学－理论与实践》一书时是这样说的：如果晶体还有光学功能，就可以不联合摘除。也就是说如果白内障不是特别严重，晶体还能发挥作用，术后还有相当视力，可以不联合手术。毕竟联合手术风险要大很多。  本例患者因为是独眼，为谨慎起见，我还是采取了保守的办法，结果晶体透明度超出我们的预期。术前看到晶体混浊，主要与角膜混浊、瞳孔区机化膜有关。  当然，不摘除晶体也有弊端，今后白内障发展了，还要再次手术，会对角膜内皮造成损伤。  如果这个患者的角膜透明度好一些，我可能会做phaco+IOL，因为风险小，可以不用今后再次手术。不过对于单眼患者，谨慎的损伤最小化手术还是更安全。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）