主诉 病史

主诉：外伤后左眼视力下降3月余 现病史：3月余前因醉酒后摔倒，当时出现意识不清，约6小时后自行转醒，发现左眼视物不清，伴左眼上睑出血，左侧面部肿胀，鼻腔出血，当地医院给予“左眼睑裂伤清创缝合术”及对症处理，左侧面部肿胀及鼻腔出血好转，左眼视物不清无明显改善，随后就诊于温州医科大学附属眼视光医院，诊断为“左眼外伤性视神经病变、左眼眶内侧骨折、左眼眼睑裂伤清创缝合术后”，给予“内窥镜下左眼视神经减压并眶尖减压并脑脊液漏修补术”，术后给予抗炎、营养神经、改善循环、鼠神经营养因子针等药物应用，术后恢复可，左眼视力稍有改善。20余天前为继续治疗来我院，给予营养神经药物应用，自觉无明显改善，纤现为进一步治疗，来我院，以“左眼视神经萎缩”收入我科。     

查体 辅查

视力：右眼矫正：1.0，左眼矫正：0.02，右眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，前房适中，房闪（-） ，虹膜纹理清，色泽正常，瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，RAPD（-） ，晶状体中央点状混浊，玻璃体基本透明，右眼眼底：视盘边界清楚，色泽稍淡，C/D约0.4，视盘颞侧巩膜弧可见，视网膜血管走形尚可，A/V约2/3，高度近视眼底改变，后极部视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见；左眼上睑外侧裂伤愈合可，可见瘢痕形成，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，前房适中，房闪（-） ，虹膜纹理清，色泽正常，瞳孔散大，直径约5mm ，直接对光反射消失，间接对光反射可，晶状体中央点状混浊，玻璃体基本透明，左眼视盘边界清楚，色泽白，视盘颞侧巩膜弧可见，视网膜血管走形尚可，A/V约2/3，高度近视眼底改变，后极部视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。双眼球位正，大小可，各方向运动不受限。 眼压：右眼：19mmHg，左眼：20mmHg

 

诊断 处理

诊断： 1.左眼视神经挫伤 2.左眼视神经管减压术后 3.双眼白内障 4。双眼屈光不正 治疗：给予营养神经药物应用，现患者视力提高不明显。