主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 临床上遇到越来越多的角膜屈光手术后白内障患者，角膜近视手术开展二十多年来，早期的患者已经进入白内障发生年龄，这些患者对视觉质量的要求比较高，如何能够测算的IOL度数更准确，能否植入多焦点IOL，都是面临的问题。本次这名患者是单眼白内障，面临的问题更棘手，单眼多焦点IOL是否可以植入？

查体 辅查

患者男36岁，Lasik术后2年，左眼视力下降半年。查双眼角膜透明，左眼晶体中央皮质混浊。眼底未见异常。图一：右眼。

图二：左眼。

图三：2017.1.13查Itrace，双眼比较，左眼视觉质量明显较差。右眼也稍有模糊，但左眼E字很不清晰。alpha angle，kappa angle在正常范围内。

图四：分析右眼相差来源，主要是角膜问题。晶体比较好，可能与眼部术前检查影响眼表泪膜等完整性有关。

图五：左眼角膜也不好，但是晶体比右眼明显差。角膜应该也是泪膜问题。

图六：左眼角膜地形图散光不大。

诊断 处理

所以，经过充分沟通，我们还是决定给患者植入蔡司三焦点IOL。 图七：剩下的就是如何测算准确的问题了。Haigis－L测算结果：＋21.5D术后0.03远视。

图八：应用sirus光线追踪技术，测算为＋21D为正视。

因为是三焦点IOL，要求必须尽量精确，所以，我们还是采取了以往的策略，先做了飞秒白内障吸出，次日验光，用marckool两步法进一步测算IOL度数。 图九：术后第一天术后情况，角膜透明。

图十：验光结果为等效球镜＋12D，测算IOL度数为12＊1.75=21D，A常数118.3,而该公式用的常数是118.846，所以实际需要的IOL度数是21-（118.846-118.3）＝20.46D。

随访 讨论

实际上该患者还是两个问题： 1、视觉质量问题： 1）Lasik术后是否可以植入多焦IOL：该患者术前视觉质量检查、阿尔法角、卡帕角都适合。而且新一代的多焦IOL术后视觉质量都有了大幅改善。 2）术后单眼多焦晶体是否合适这：许多临床观察发现单眼的多焦IOL植入，可以显著改善近、中失利和立体视，患者满意度高。 2、如何精确计算Lasik术后的IOL度数： 这是个亟待解决的问题，尤其要植入多焦点晶体时，需要非常精确。目前我们应用的有1）haigis-L，但是不是特别精确。2）光线追踪技术：比较稳定，是否能够非常精确，还需要进一步研究。3）两步法：不太可能出现大的偏差，但是要非常精确也需要进一步优化系数。4）目前还有修正的SRK-T公式。5）目前欧洲比较习惯用Barrett(lasik/PRK)公式。 我们最后计算的结果：Haigis-L为21.5D，Sirus 光线追踪为21D，两步法为20.5D。所以，为了保险起见，我们又折中取了21D三焦点IOL。 图十一：术后第一天，患者视力1.0，中距离1.25，近视力0.63。但是患者非常满意，感觉视力很好，双眼视力没有不适。术后照片。

图十二：验光结果：散光稍有增加。

图十三：术后视觉质量检查,感觉左眼全眼的视觉质量比术前还要差一些。

图十四：进一步分析相差来源：角膜相差比较大，可能与术后角膜上皮和泪膜损伤有关。但是患者感觉良好。

图十五：离焦曲线还可以。

图十六：术后第五天，患者复查，仍然感觉满意，没有任何不适症状。验光只有－0.5D近视。远视力1.0，中视力1.25，近视力1.0。

图十七：离焦曲线良好。

图十八：视觉质量检查，左眼明显好转。无论是角膜还是晶体，以及全眼相差都非常小。可能与角膜上皮愈合有关。

讨论： 1、只要术前患者角膜相差在允许范围内，植入目前的三焦点IOL，术后视觉质量应该能够达到满意状态。 2、Itrace检查一定要注意患者的泪液、角膜上皮情况，不然会影响检查结果。另外全眼相差不好，应该分别分析角膜和晶体相差，在泪膜不好的情况下，晶体相差检测不受影响。 3、关于Lasik术后IOL度数监测，通过我们20多例的经验比较，两步法缺失比较稳定，光线追踪法与两步法比较一致。 Haigis-L公式也可以，但是误差稍大。 4、我们又在术后代入到Barrett公式，结果发现稍偏近视，结果与Haigis-L接近。不过因为公式里没有三焦点晶体的常数，根据公式的建议，带入了SRKT公式中该晶体的常数，计算结果为21.5D。但是根据蔡司公司提供的常数118.3，代入公式得出的结果为21D。因此，Barrett公式也比较准确。 总之，Lasik术后的IOL测算精确性已经提上了议事日程，各种公式的进一步优化和比较非常重要，有必要开展我国的多中心研究。

（本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）