主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，78岁。因右眼视力下降2年余来诊。患者10年前在外院行右眼小梁切除术，左眼虹膜激光周切术。1年前在我院行左眼Phaco+IOL术，3月后行pkp术。

查体 辅查

如图一至五，Vod：0.05，Vos：0.5。右眼上方滤过泡囊样变，角膜颞测1/3范围上皮增厚，局部虹膜畏缩前粘连。前房浅，晶体棕褐色。左眼植片透明，IOL位正。内皮检查中央密度883个／mm2，眼轴22.21mm。眼压正常，光定位、中心固视、红绿色觉都正常。 在决定右眼如何手术之前，关于这个患者的情况，尤其是左眼情况需要进一步补充说明一下，更有助于我们决定右眼的手术方案。这个患者来诊之前左眼就已经内皮功能失代偿合并白内障，我给他先做了左眼白内障，3周后有角膜了又做了内皮移植。但是内皮移植后植片不透明，可能是内皮原发衰竭。后来又改行PKP，术后效果良好，视力0.5。对于右眼手术，患者家属比较排斥内皮移植，他们不是学医的，这个可以理解。 图六：左眼术前情况，角膜轻度水肿，晶体混浊。 图七：左眼phaco+IOL术后3周。早起视力有提高，现在角膜水肿明显。而且因为术中瞳孔不能充分散大，好损伤了一点虹膜。 图八：内皮移植术后失败，改行pkp术后一年，视力0.5.

诊断 处理

在确定手术方案之前，首先要明确诊断。根据双眼情况，应该不像ICE综合征，可能时内皮营养不良合并右眼原发性虹膜萎缩。但无论如何，手术还是要做的，一般来说有两种比较常见的方法： 一、正常情况下我会选择虹膜拉钩扩大瞳孔，然后用尽一切保护内皮的办法做超声乳化，比如反复打粘弹剂保护内皮，手动劈核，低流量等。万一内皮失代偿，可以做内皮移植。但是这个方法确实难以100%保证内皮不损伤。 二、聂侧切口行ECCE。对这个手术，有人提出做大切口，也有人提出做小切口ECCE。这个手术可能可以，但是切口要充分大，五级核劈核还是有一定困难。另外娩核时因为瞳孔太小，必须剪开虹膜或者想办法瞳孔缘放射状剪开。不过这么大的核，娩核时肯定不会太顺利，会损伤虹膜甚至引起别的问题，而且娩核也不能保证不损伤内皮。 因为患者已经78岁了，所以，能尽量保存自己的角膜最好。所以，我也是首选尝试超声乳化。 图一：先把瞳孔缘机化膜撕除，这样有时候瞳孔可以开大。 图二：但是撕除后瞳孔还是不能充分散大。 图三：所以虹膜拉钩下完成撕囊。 图四：但是撕囊时感觉核还是很硬，确实没有把握完全保护内皮。所以就决定行角膜钻开开窗ECCE。做标记，以便缝回时对位良好。之前已经做了全麻。 图五：钻下角膜片后粘弹剂保护内皮，娩出硬核。 图六：吸干净皮质。 图七：缝回自体角膜。 图八：植入折叠晶体。 图九：手术结束。

随访 讨论

开窗式ECCE不是常规方法，但是如果为了保证不损伤角膜内皮，避免角膜移植，这种方法还是可选择的方案之一。当然术后的散光不可避免，手术也要全麻进行更安全。但是这种方法可以最大限度保护角膜内皮细胞。另外，考虑到患者已经78岁，对视觉质量的要求不是特别高，左眼视力比较好，所以，这个方法有一定合理性。 至于超声乳化活着ECCE都是可选方案，却不能比该方法更有把握保护内皮细胞。 图：术后5天时，角膜透明，眼压正常，裸眼视力0.1，矫正0.4。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）