主诉 病史

主诉：上腹部胀痛不适20余天，发现皮肤巩膜黄染10天 病史： 患者20天前进食后出现上腹部胀痛不适，进食后加重，无后背部疼痛，伴恶心、呕吐，无胃内容物，厌油，近10天出现全身皮肤及巩膜黄染，无周身瘙痒，小便深黄呈浓茶样，无大便发白，就诊于地方医院，上腹增强MR示：胰头部异常信号影，肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊增大，现患者为求进一步治疗来我院，门诊以“梗阻性黄疸”收入院，现患者饮食差，睡眠良好，小便正常，大便正常，体重减轻3kg。

 

查体 辅查

查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，剑突下及右肋缘下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，右肋弓下缘可触及肿大胆囊，约鸡蛋大小，有压痛，Murphy's征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音正常，双下肢无水肿。 辅查： 血清学检查肝功能提示胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，肿瘤标记物提示CA199 明显升高。 腹部增强MR示：胰头部异常信号影，肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊明显增大。 EUS：超声所见：探头置于十二指肠处扫查，见胆总管上段扩张，直径约18mm，其内可见分层状高回声光点，壶腹部低回声区约7x4mm。胰腺钩突部可见一处低回声肿块，超声切面大小约18mmx14mm，内部回声不均，胆总管胰腺段受压，管壁内毛糙。 提示：胰腺钩突部低回声肿块，胆总管上段扩张并泥沙样结石，胆总管胰腺段受压并管壁内毛糙 腹部CT： 胰腺钩突部见一稍高强化结节影，边界模糊，约1cm，上方肝内外胆管明显扩张。胰腺体尾部形态及密度未见异常，未见异常强化，胰管未见明显扩张。     肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常。胆囊体积增大，壁局部稍厚，内未见异常密度影。脾不大。     双肾上腺形态、密度未见异常。双肾体积适中，肾实质及双侧集尿系形态、密度未见异常。肾周脂肪间隙清晰，与邻近组织分界清楚。     膀胱充盈较好，内未见异常密度影。子宫下段后壁见明显强化包块影，约2cm×1.2cm，双附件区未见异常。胃充盈欠佳，胃肠壁未见明显增厚。    提示：胰腺钩突占位伴低位胆道梗阻，不除外恶性。          子宫下段后壁强化包块，肌瘤？

诊断 处理

诊断： 胰头癌 梗阻性黄疸 治疗： 全麻下手术探查：肝脏轻度於胆改变，未及转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰头近颈部2×2cm质硬肿物，界不清，未侵透胰腺,胆囊无增大，约8×4×35cm，胆囊管无扩张,肝总管、胆总管明显扩张，直径约1.6cm，术中诊断胰腺癌，cT1N0M0,Ⅰa期，行胰十二指肠切除术，胰腺断端与空肠端侧吻合，方法为胰腺全壁与空肠后壁浆肌层缝合，胰管内置入细塑料管，固定，然后胰管与空肠壁戳孔缝合四针,胰腺前唇与空肠前壁浆肌层结节缝合，检查吻合口无张力,无渗漏,完成胰肠间吻合。术后病理证实胰腺癌，无淋巴结转移，pT1N0M0,Ⅰa期,同术前临床分期。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，无升高，提示无胰瘘发生，复查腹部CT，腹壁见手术瘢痕影，胰腺颈部局部缺失，周围脂肪间隙模糊，多发模糊斑片影，胃肠吻合口通畅，未见肠壁增厚，腹腔内见引流管影。肝内胆管扩张较前改善，胆囊未见显示。脾不大。胸腔内见少量液体密度影。升结肠肠壁及阑尾略增厚、水肿。肝周见少许气体密度影。尽管胰十二指肠切除技术有很大进步，但围手术期并发症居高不下，尤其是术后胰瘘，发生率20-40%，可以说胰肠吻合是整个PD手术中的唯一不完美之处。原因在于它是实质脏器与空腔脏器之间吻合，而且胰液腐蚀影响愈合。目前吻合方式五花八门，没有一种是公认最好的，只能根据胰腺情况和术者情况，选择合适的。本手术选择Blumgart吻合，由于采用U字缝合，减少了缝线对胰腺组织切割，减少了胰瘘风险，本例没有发生胰瘘，除了与胰腺质地硬有关以外，可能与选择的吻合方式也有关。