主诉 病史

主诉： 胰十二指肠术后18日，出现呕血。 病史：患者胰十二指肠术后，虽无胰瘘，但存在真菌感染，血培养无名假丝酵母，患者有发热，按照血培养及药敏实验结果，给予大扶康治疗。术后18天时患者胃管引流持续引出血性液体，血红蛋白持续下降，病情危重。

查体 辅查

查体：患者一般状态较差，烦躁，体温37.9℃，血压91/62mmHg，血氧饱和度98%，心率144次/分。贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染。腹部平坦，切口愈合良好，无压痛或反跳痛，肠鸣音正常。 辅查： 血常规提示血红蛋白在3小时内从75g/L,降至30 g/L，便潜血阳性，胃镜提示胃内大量鲜红血液。

诊断 处理

诊断： 胰头癌胰十二指肠切除术后 消化道出血 治疗：予以输注A+性虑白红细胞悬液及血浆，由于内镜下受腔内大量血液干扰，无法辨清出血位置，无法止血。病情危急，剩下的办法包括介入止血和开腹手术，经过与家属沟通，决定剖腹探查，术中见腹腔内肠管之间有粘连,予以松解,部分肠壁浆膜破损,丝线结节缝合修补,腹腔内100毫升血性腹水，予以吸净,腹腔内无活动出血，邻近胃肠吻合口切口胃前壁探查胃腔，判断出血源自胃肠吻合口输入袢,继续沿输入袢向近端寻找,见出血来自胰肠吻合口,拆开胰肠吻合口,见胰腺断端动脉出血,缝扎止血.术中诊断手术后胰腺出血，由于炎症水肿等原因,无法直接再次进行胰肠吻合,决定行胰腺空肠桥式吻合术.。先丝线结节全层加浆肌层缝合原胃前壁切口,胰管内置入相应口径细管,缝合固定.切割闭合器闭合原胰肠吻合口部位空肠断端,空肠断端丝线结节全层缝合加固.将置入胰管内细管的另一端插入距离空肠断端4厘米左右空肠,缝合固定,并继续在空肠壁浆肌层隧道式缝合数针固定细管.

随访 讨论

由于出血较多，术后转入ICU病房，无出血或胰瘘发生，术后1周复查胸部正位片，发现右肺中下叶实变范围较前扩大，左肺野透过度较前降低，左肺模糊斑片渗出影范围较前扩大。余改变基本同前，术后2周左右出院。随访4月，复查腹部CT，上腹壁手术瘢痕，腹盆腔少许渗出、积液，无腹腔积气。胰头、十二指肠及胆囊术后改变，胃肠管吻合口通畅，管壁未见明显增厚，增强扫描未见异常强化。 肝右叶点状钙化密度影。CT未见癌复发，可见胰肠之间的细管（下图中从A到B），图中C所示高密度条带为术中断原胰肠吻合口附近空肠所用闭合器留下影像，空肠断端与胰腺CT上看好像相连，其实二者只是位置相近，因为空肠断端已经闭合，二者之间就是通过AB细管“桥式“吻合。即胰液从胰腺经过细管AB，到达空肠。 胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）是治疗壶腹周围恶性肿瘤和某些良性疾病的主要方法。目前PD的死亡率已降至5%以下，但术后并发症仍高达30%～40%。其中胰肠吻合口瘘和出血是最常见、最危险的并发症。我们经验如果胰管直径小于等于3毫米，胰管内置管，采用改良的胰腺空肠端端套入式吻合。如果胰管直径大于3毫米，胰管内不置管，采用胰管对空肠粘膜吻合。如果胰腺质地很软，或者这样术后出血情况，胰肠桥式吻合是一个简单，有效的好方法。它可以减少术后的并发症，而且保留胰腺的功能。胰肠桥式吻合最先由我们盛京医院戴显伟教授发明，用于胰腺术后出血的治疗，相关文章2010年发表于World J Surg杂志，我们在本例中使用该术式，效果确切，值得大家借鉴。