主诉 病史

主诉： 上腹不适15天 病史：患者约15天前无明显诱因出现上腹不适，伴反酸，食欲不振，无发热，无恶心呕吐，曾行胃镜检查，提示糜烂性胃炎，口服药物后未见明显缓解，后就诊于我院门诊，行肝脏增强CT提示：胰头占位，恶性可能性大，伴低位胆道梗阻，胰管梗阻，胆囊内胆汁淤积，遂入院治疗。病来无发热，饮食差，小便浓茶色，近10余天未大便，体重减轻约3kg。

查体 辅查

查体： 查体：T：36.5℃，P:74bpm，R：18次/分，BP：120/75mmHg，神淸语明，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，未触及包块，全腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阳性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无异常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅查： 总胆红素明显升高，直接胆红素升高为主，CA-199明显升高。 腹部CT 胰头占位，增强扫描呈相对低密度，胆总管及胰管扩张程度，肝内外胆管扩张、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚以及左侧肾上腺增粗改变基本同前，余上腹部所见基本同前。     胰头病变旁十二指肠壁强化欠均匀，余胃肠道壁未见确切增厚或异常强化。 提示胰头恶性占位，伴低位胆道梗阻、胰管扩张，较前未见明显变化；邻近十二指肠受累不除外。       MR提示胰头膨大，内见约2.2cm×1.4cm稍长T1稍长T2信号灶，增强扫描边缘强化，近侧肝内外胆管及胰管扩张，肝胰壶腹部显示不清。门静脉起始部变扁。胆囊饱满，壁增厚，内部信号分层；     所扫肝脏大小、形态正常，肝内散在长T1长T2信号灶，直径小于1.2cm，增强扫描部分病变呈渐进性强化，余肝内病变未见强化。脾不大。所扫双肾未见确切异常，左侧肾上腺略增粗。     MRCP：肝胰壶腹部显示不清，肝内、外胆管明显扩张，胆囊饱满，胰管扩张。 提示胰头占位，恶性可能性大，低位胆道梗阻，胰管梗阻。 肝内散在囊肿及血管瘤。

诊断 处理

诊断： 胰头癌 cT2N0M0Ⅰb期 治疗：全麻下手术探查：肝脏於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰腺胰头区3.0×2.0cm质硬肿物，界不清，未及肿大淋巴结，胆囊增大，约10×8×6cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约1cm，术中诊断胰头癌，行胰十二指肠切除术。术后病理证实胰腺癌，中分化，淋巴结无转移，pT2N0M0Ⅰb期。    

随访 讨论

 术后监测引流液淀粉酶，最高时6009U/L,提示存在胰瘘，持续冲洗引流管，术后复查腹部CT， 胰头术后改变，胰管-肠管留置导管。腹腔内见多条导管影，胰腺体尾部肿胀，右上腹多发渗出影，腹盆腔少量积液。 经左上腹引流管注入造影剂，可见残胃、小肠、肝内外胆管均显影，可见部分胰管显影，未见确切造影剂异常浓聚区。提示胰肠吻合口瘘。术后2周，引流液淀粉酶恢复正常，停止冲洗，术后20天引流液每天少于5毫升，予以拔除，术后22天出院。胰十二指肠切除手术是治疗胰头，壶腹，十二指肠肿瘤的标准术式，目前手术亡率已经小于5%，但是术后胰瘘发生率高达20-40%，而且胰腺癌作为癌中之王，预后差，5年生存率小于5%。本例胰十二指肠切除术后发生胰瘘，间接证据为引流液淀粉酶明显升高，直接证据经腹部引流管造影，可见胰肠吻合口最先显影。好在本例为最轻的A级胰瘘，经过冲洗引流，很快愈合，未发生感染，出血等并发症。一旦胰瘘继发出血，一定要最早时间血管造影，寻找出血点并及时栓塞，无法栓塞时密切观察生命体征，及时输血，补液，如生命体征无法维持平稳，及时开腹手术，挽救生命。