主诉 病史

患儿，女，5岁。2010年11月12日8时，患者于1小时前在学校操场玩耍时被同学不慎推倒后致伤，伤后右下肢肿痛。既往史：已有两次类似病史，2009年12月13日在家中从台阶踩空跌倒致伤，伤后右下肢肿痛。患儿1岁时曾患“脑动脉炎”，先后在南阳市中医院及我院就诊，治愈出院。3岁时“脑动脉炎”复发1次，经治疗后好转（具体治疗不详），至今未再犯病。患儿6天前因不慎摔倒摔伤致右侧尺骨鹰嘴骨折，在当地医院给予手法复位并石膏固定。个人史及家族史：足月顺产，母乳喂养，1周岁开始学习走路，患儿哥哥、父母、祖父母均未有类似的情况出现。

查体 辅查

体检：营养差，反应灵敏，智力尚属正常。头小，脸呈倒三角形，双侧巩膜明显蓝染（如图1)，牙无明显黄染且排列尚整齐，无鸡胸、串珠肋，四肢关节松弛，活动度较大，心肺（-)。专科检查：右大腿明显肿胀、畸形、短缩、功能障碍、并可触及骨擦感。X线提示：右股骨中段短斜行骨折；长骨骨干细小，皮质菲薄，骨骺端膨大；松质骨骨小梁不清楚、稀少、紊乱（如图2、3)。实验室检查：血清ALP活力显著增高220U/L。血生化检查：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.41mo1/L，血磷1.56mmol/L，均属正常。甲状腺功能检查：FT 37.0pmol/L，FT4 增高23.14pmol/L，TSH增高4.58uIU/ml，微量元素测定及血清生长激素测定检查均属正常范围。

诊断 处理

诊断：迟发型成骨不全症

随访 讨论

病因、临床表现及分型：成骨不全的病因目前尚未完全明确。临床分类方法较多，一般分为3型：①胎儿型，亦称先天型，多见，在母体内或出生时常发生多处骨折，常为死胎或短期存活；②婴儿型，生后1年内发病，病情较胎儿型轻，但预后亦差；③迟发型，学龄前后发病，随年龄增长，病情逐渐减轻，预后较好。本病例属迟发型。按潘少川编著的《小儿矫形外科学》分类亦可划入迟发型。主要影响骨，但内耳、巩膜、韧带、皮肤等也常受累；其主要临床表现为骨质脆弱，韧带松弛。这种患者的肢体在轻度外伤甚至只是单纯的肌肉收缩的作用下也会发生关节扭伤和(或)骨折。90%的患者由于巩膜透明度增加，毕生巩膜蓝染。按Sillence分类法此病例比较接近I类。I类的特征有骨脆病，进行性失听，对生长影响小，显性遗传。分子遗传学研究表明，成骨不全的临床表现与发生突变的基因及发生突变的位点具有相关性。在诊断分型方面，近年来通过对致病基因的不断认识，越来越多的亚型(I-VIII)得到认可。最新的脆骨症Plokin分型包括：①成骨不全：包括来源于Collagen I a1和CollagenI a2基因突变的5个亚型；②类成骨不全：来源于其他基因突变的所有类型。本病分为早发型和晚发型在临床工作中更为简单实用。 诊断及鉴别诊断：目前还没有一个公认的成骨不全症的诊断标准。多数学者认为典型的X线征（多发骨折、骨皮质菲薄、普遍骨质疏松）加蓝色巩膜即可确诊。也有人提出：①骨质疏松，脆性高；②蓝巩膜；③牙质形成不全；④早熟性耳硬化。出现以上两项，特别是前两项便可诊断。本人意见侧重于后一项诊断标准，结合以上症状、体征及相关影像学资料提示，此病例诊断为成骨不全症成立。据报导，迟发型患者到青春期以后，由于性激素分泌增加，病情会好转。在临床上需与软骨病、佝偻病、坏血病、软骨发育不全等疾病加以鉴别。因此对可疑病例应多部位摄片，加以全面分析，才不致漏诊。 治疗方法：①对此病例患儿所发生的3次骨折，采用切开复位内固定，同时石膏托外固定的方法进行治疗，以减少患儿卧床时间，减少卧床并发症出现，固定制动的时间在3周以内，获得了满意的骨愈合。②对其原发疾病：本病例目前尚无特殊有效治疗方法。③补钙治疗：采用长期口服罗钙全及钙剂，同时每日坚持喝纯牛奶，尽量减少大量活动，同时嘱家属尽量保护好患儿，防止摔倒再次出现骨折。本症患者随着年龄的增长，其骨折次数将会减少。④基因治疗：曾有人提出通过剔除或减少突变基因的表达，将突变基因变为无效基因的设想，后来Chambelarn等开展了靶基因治疗，得到了突破性成果，为成骨不全等遗传病的治疗开辟了新的途径。