主诉 病史

主诉：双乳腺癌术后4年，周身怕冷、乏力3月余。 病史：  患者于2011年发现右乳房肿物，大小2*2cm，左乳腺成簇状钙化灶，恶性病变可能性大，于当地医院全麻下遂行双乳腺癌改良根治术，术后病理：（右乳）浸润性导管癌，淋巴结未见转移癌0/9，（左乳）导管上皮异型增生病变，考虑导管内癌，淋巴结0/10。ER(+),PR少量细胞(+)，c-erbB-2（+-3+）。术后行TEC化疗6周期（具体方案不详）。术后2012年2月口服弗隆内分泌治疗至今，定期复查，病情稳定。3月前，患者出现周身怕冷，乏力，今为行进一步中西医结合治疗而来诊，门诊以“乳岩”之诊断收入院。入院时症见：周身怕冷，乏力，自汗，平素易感冒，反复口腔溃疡，饮食少，消瘦，二便可，睡眠正常。

查体 辅查

查体：右乳缺如，可见术痕，愈合良好，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。 辅查：术后病理示：（右乳）浸润性导管癌，淋巴结未见转移癌0/9，（左乳）导管上皮异型增生病变，考虑导管内癌，淋巴结0/10。ER(+),PR少量细胞(+)，c-erbB-2（+-3+）。 游离三碘甲状原氨酸(FT3) 4.56 pmol/l 3.1--6.8 游离甲状腺素(FT4) 16.28 pmol/L 12--22 促甲状腺激素(TSH) 1.770 uIU/ml 0.27--4.2 甲状腺球蛋白抗体(A-Tg) <10.00 IU/ml ≤115 甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO) 15.00 IU/ml ≤34 CD3+(CD3+) 36.0 ↓ % 50--84 CD8+(CD8+) 11.0 ↓ % 15--44 CD4+(CD4+) 23.0 ↓ % 27--51 CD4/CD8(CD4/CD8) 2.18 CD16+56(CD16+56) 38.0 ↑ % 5--18 CD19+(CD19+) 21.0 % 7--40 抗双链DNA抗体(dsDNA) 阴性 阴性 核仁型(HX3) >1:100(±) <1:100 抗nRNP抗体(nRNP) 阴性 阴性 抗SM抗体(SM) 阴性 阴性 抗SSA抗体(SSA) 阴性 阴性 抗Ro-52抗体(Ro-52) 阴性 阴性 抗SSB抗体(SSB) 阴性 阴性 抗ScL-70(ScL-70) 阴性 阴性 抗PM-Scl抗体(PM-scl) 阴性 阴性 抗Jo-1(Jo-1) 阴性 阴性 抗着丝点蛋白B抗体(CENP-B) 阴性 阴性 抗增殖细胞核抗原抗体(PCNA) 阴性 阴性 抗核小体抗体(Nucleosom) 阴性 阴性 抗组蛋白抗体(HISTONES) 阴性 阴性 抗核醣体P蛋白抗体(RiboP) 阴性 阴性 抗线粒体抗体2型(AMA-M2) 阴性 阴性 抗核抗体(ANA) *阳性* 阴性(<1：100

2011年7月）

诊断 处理

诊断：1、双乳腺癌术后           2、支气管扩张症            3、KPS：70分 治疗：患者乳腺癌术后，复查病情稳定，因反复口腔溃疡，入院检查排除风湿科疾病或者白塞氏病，经检测排除，因消瘦查甲状腺彩超，提示甲状腺结节，后r乳腺癌检查甲功未见异常，嘱其定期复查，西医继续予来曲唑口服以内分泌治疗，并配合补钙治疗，并予中药治疗全身不适症状。

随访 讨论

乳腺癌术后病情稳定患者，嘱其口服来曲唑满五年，定期复查。