主诉 病史

主诉：右乳腺癌术后3年3个月，胸闷不适伴乏力3天。 病史： 患者于2013年2月发现右乳房肿物，于当地医院全麻下遂行右乳腺癌根治术，术后病理：（右乳）浸润性导管癌，淋巴结未见转移癌，ER(+),PR(+)(患者自述)。术后行FEC化疗6周期（具体药量不详）。末次化疗2013年6月，术后口服来曲唑以内分泌治疗至今。3天前，患者出现胸闷不适，乏力，遂来我院就诊，门诊以“乳岩”之诊断收入院。入院时症见：胸闷气短，乏力，双眼视物不清，头晕，晨起手脚麻木，饮食可，大便干，2-3日一行，尿频，夜尿多，睡眠可。

查体 辅查

查体：右乳缺如，可见术痕，愈合良好，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：62次/分，律不齐。双下肢轻度浮肿，指压痕（+）。 辅查：术后病理示：（右乳）浸润性导管癌，淋巴结未见转移癌，ER(+),PR(+)(患者自述)。 甲状腺彩超：甲状腺多发结节伴液化彗尾状光点（不除外浓缩胶质）（2级）（2014年7月）

诊断 处理

诊断：1、右乳腺癌术后 2、高血压病3级（极高危） 3、冠心病 不稳定心绞痛 4、腔隙性脑梗塞 5、甲状腺多发结节 6、KPS：70分 治疗：入院全面复查，病情稳定，中医治以行气活血，软坚散结，主方：柴胡龙牡汤加减口服；配合康艾注射液静点以扶正抗癌。患者冠心病，时发胸闷，西医予左卡尼丁注射液静点以营养心肌，并予硝苯地平控释片口服降压、来曲唑口服内分泌治疗。 甲状腺彩超提示甲状腺多发结节，建议手术，本人拒绝，予消瘿瘤汤口服，嘱其定期复查。

随访 讨论

乳腺癌术后患者，目前口服来曲唑三年余，嘱其继续口服至满五年，定期复查。